Czy samobójstwo to ostateczne rozwiązanie?

ICD I DSM

Obecnie istnieją dwa główne systemy kwalifikacyjne. Międzynarodowa klasyfikacja Chorób, obrażeń ciała i Przyczyn Śmierci(International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, ICD), stworzona przez Światową Organizację Zdrowia(WHO) .Została ona przyjęta na konferencji 46 członków tej organizacji w dniu 6 października 1975 roku i obejmuje zaburzenia psychiczne i somatyczne.

Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), który obejmuje tylko zaburzenia psychiczne, stanowi efekt pracy Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

ICD funkcjonuje w swojej 10 wersji ICD-10-psychopatologia 24. została ona ogłoszona w 1992 roku(polska wersja ukazała się drukiem w 1997 ), a DSM udoskonalano cztery razy, ostatnio w 1994 DSM-IV. Chociaż DSM znajduje szersze zastosowanie w USA, a ICD cieszy się popularnością w większości krajów europejskich, to w rzeczywistości te dwa systemy mają ze sobą wiele wspólnego.

W obecnie stosowanych wersjach systemów ICD i DSM wyróżnia się operacyjne kryteria diagnostyczne dla każdej z wymienionych chorób psychicznych. To oznacza, ż e zanim zostanie sformułowana diagnoza, muszą być spełnione określone kryteria.

Podział zaburzeń psychicznych według ICD-10 obejmuje następujące (główne) kategorie diagnostyczne:

organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane zażywaniem substancji psychoaktywnych:

• Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe.
• Zaburzenia nastroju(afektywne).
• Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
• Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
• Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
• Upośledzenie umysłowe.
• Zaburzenia rozwoju psychicznego
• Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym
• Nieokreślone zaburzenia psychiczne.

OSIE DSM

DSM w odróżnieniu od ICD-10 ogranicza się jedynie do zaburzeń psychicznych.

Klasyfikacja DSM ulegała w ciągu 50 lat istnienia(DSM-I powstało w 1952 r.) znacznym zmianom. I w chwili obecnej podstawą tego systemu jest diagnostyka wieloosiowa.

DSM-IV ma pięć osi, chociaż diagnozy można stawiać na podstawie informacji zebranych na osiach 1 i 2. dodatkowe osie pozwalają na uzyskanie pełnego obrazu diagnostycznego:

• w osi 1 wymienione są podstawowe rodzaje zaburzeń(tabela aneks). Są one bardzo podobne do klasyfikacji zawartej w ICD-10
• oś 2. obejmuje trwałe stany, w tym upośledzenie umysłowe i zaburzenia osobowości- grupę zaburzeń, do których należą zaburzenia paranoiczne, schizoidalne, antyspołeczne i narcystyczne- chory przez całe życie wykazuje wzorce nie przystosowawczych zachowań
• oś 3 pozwala na rozpoznanie leżących u podstaw choroby stanów ogólnomedycznych, które mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne np. nadczynności tarczycy, która przynosi objawy podobne do manii.
• Oś 4 stanowi zapis problemów psychospołecznych, których może doświadczać chory, a które mogą wywierać wpływ na zaburzenie.
• Os 5. wymaga oceny obecnego poziomu adaptacyjnego funkcjonowania (zakresu, do jakiego psychiczny stan jednostki przeszkadza jej w codziennym funkcjonowaniu).

Klasyfikacja DSM IV obejmuje następujące główne kategorie diagnostyczne:

• Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz pierwszy w niemowlęctwie, dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
• Zaburzenia świadomości, otępienie, zaburzenia amnestetyczne i inne poznawcze.
• Zaburzenia psychiczne spowodowane stanami ogólnomedycznymi, nie sklasyfikowane gdzie indziej.
• Zaburzenia związane z substancjami.
• Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.
• Zaburzenia nastroju.
• Zaburzenia lękowe.
• Zaburzenia pod postacią somatyczną.
• Zaburzenia pozorowane
• Zaburzenia dysocjacyjne
• Zaburzenia odżywiania się.
• Zaburzenia snu
• Zaburzenia kontroli impulsów nie sklasyfikowane nigdzie indziej
• Zaburzenia przystosowania
• Zaburzenia osobowości
• Inne stany, które mogą być przedmiotem klinicznej uwagi.

Porównując oba systemy diagnostyczno-klasyfikacyjne, tj. ICD-10 i DSM-IV, trudno nie dostrzec podobieństw. Są też i różnice. Dotyczą one m.in. poszczególnych zaburzeń, ale również wyeliminowania pewnych rozpoznań, np. nerwic w DSM-IV.

We współczesnych klasyfikacjach odstąpiono od tradycyjnego podziału na objawy, zespoły i jednostki nozologiczne. Nie dostrzega się wyraźnej granicy między nerwicami i psychozami. Autorzy systemów diagnoastyczno- klasyfikacyjnych, wśród których wiodą prym eksperci z krajów anglosaskich, wprowadzili wygodne pojęcie „zaburzenie” -disorder, rozumiane jako zespoły objawów manifestujących się zachowaniami lub przeżyciami, które wiążą się z:

1. cierpieniem -distress;
2. niesprawnością- disability rzutującą na funkcjonowanie;
3. doświadczeniem zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności);
4. ze znaczną utratą swobody.

W definicji zaburzeń psychicznych podkreślano ich wymiar indywidualny(tj. dotyczący pojedynczej osoby), co nie wyklucza jednak, że mogą one wykraczać poza ten wymiar i wpływać na funkcjonowanie np. w rodzinie lub innej grupy społecznej. Termin „disorder”, występujący zarówno w ICD-10 i DSM-IV, ma podkreślać syndromologiczny charakter większości klas diagnostycznych. Klasyfikacje te celowo unikają mniej precyzyjnych i jednoznacznych terminów wskazujących na tzw. Jednostki chorobowe (disease, illness), ograniczając ich użycie do sytuacji, gdy etiologia zaburzeń jest ustalona, chociaż nie zawsze(np. choroba Alzheimera, Picka), co może wynikać z pewnego przywiązania do nazewnictwa tradycyjnego uzasadnionego historycznie. Autorzy klasyfikacji kładą nacisk na klasyfikowanie zaburzeń, a nie osób, co wyraża się niestosownym pejoratywnych określeń w rodzaju „schizofrenik”, „neurotyk” .

Leczeni w placówkach psychiatrycznych pełnodobowych i ambulatoryjnych w Polsce w latach 1970-2000(instytut Psychiatrii i Neurologii).

Fantazje samobójcze

Fantazje samobójcze definiuje się szeroko jako myśli o zachowaniach samobójczych. Źródłem informacji na ten temat jest sam badany. Zasadniczą kwestią dla relacji między myślami samobójczymi, a czynem takowym jest intencja. Toczą się więc spory na temat tego, czy ktoś kto spostrzega śmierć jako rozwiązanie swoich problemów, ale zaprzecza intencji dokonania samobójstwa, ma fantazje samobójcze. Niektórzy traktują intencję jako najważniejszy składnik fantazji samobójczych, podczas gdy inni przyjmują definicję szerszą, opartą na postawach, wartościach i ogólnej skłonności danej osoby do popełniania samobójstwa.

Nastolatki fantazjują na temat śmierci znacznie częściej niż mogło się to wydawać. Z próby badawczej wynikało, że 31% czternastolatków i 36% szesnastolatków twierdziło, że miewało myśli samobójcze.. zdaniem niektórych badaczy fantazje samobójcze w przeszłości w połączeniu z planem sa równie silnym prognostykiem popełnienia samobójstwa, jak próba samobójcza w przeszłości. Oczywiście dotyczy to również dorosłych.

U osób o skłonnościach samobójczych stwierdza się często sztywność poznawczą, ograniczenia poznawcze i inne zaburzenia w tym zakresie. Sztywność poznawcza to forma „widzenia tunelowego”. Osoba nastawiona samobójczo nie jest w stanie rozważyć żadnych możliwości alternatywnych rozwiązania np. Danego problemu. Nic więc dziwnego, że ludzie ci mają też zazwyczaj tendencję do sztywności społecznej i są względnie mało elastycznie, a w stosunkach z innymi trudno im skorzystać z różnorodnych strategii rozwiązywania problemów. Z badań porównawczych wynika też, że osoby o skłonnościach samobójczych w stopniu znacznie wyższym niż pacjenci psychosomatyczni i osoby zdrowe z grupy kontrolnej posługują się myśleniem dychotomicznym: maja tendencję do polaryzowania własnych myśli i badania złożonych problemów w kategoriach skrajnie uproszczonych alternatyw albo- albo. Proces ten znajduje się między innymi odzwierciedlenie w tendencji do dostrzegania tylko dwóch rozwiązań problemów życiowych: żyć lub umrzeć. Na tej podstawie niektórzy badacze doszli do wniosku, ze zachowania samobójcze najlepiej traktować nie jako psychozę czy nerwicę, lecz jako „bardziej lub mniej przejściowe psychologiczne ograniczenie afektu i intelektu” -Schneidman. Ambiwalencja jest bez wątpienia najczęstszą cechą procesów myślowych osób o tendencjach samobójczych. Stąd ci, którzy przeżyli poważna próbę samobójczą często mówią o uldze, podczas gdy osoby zaprzątnięte myślami samobójczymi relacjonują wahanie miedzy „pragnieniem śmierci, „a pragnieniem życia”. Dalszego dowodu tej ambiwalencji dostarcza jedno z badań prowadzonym w Zjednoczonym Królestwie: stwierdzono, że 82% osób, które próbowały popełnić samobójstwo, w ciągu miesiąca poprzedzającego próbę poszukiwało pomocy lekarskiej.

INFORMOWANIE O INTENCJACH SAMOBÓJCZYCH

„Ci którzy mówią o samobójstwie, nie zabijają się”- oto jeden z najczęściej chyba przywoływanych mitów. Z wczesnych badań nad korelacją między zapowiedzią samobójstwa a realizacją zamiaru wynika, że życie odbiera sobie od 55% do 83% osób, które wcześniej informowały otoczenie o swoich zamiarach. W badaniach późniejszych zarejestrowano obecność wskazówek w 90% retrospektywnych autopsji psychologicznych. Znacznie mniejsza jest częstotliwość odpowiednich wskazówek rejestrowanych w badaniach prospektywnych, co utrudnia wczesne wykrycie problemu. Dlatego Shneidman(1996) proponuje rozwijanie profesjonalnych umiejętności szyfrowania i deszyfracji jako kluczy do identyfikacji skłonności samobójczych. Musimy rozszyfrować wskazówki, jakie daje nam pacjent, a one często sa ukryte, mgliste i mylące.

MOLESTOWANIE DZIECI

Przez wiele lat ignorowano częstość molestowania dzieci wśród tych, którzy próbują popełnić samobójstwo lub je popełniają. Z badań poświęconych tej kwestii wynika, że zagrożone są zarówno ofiary jak i sprawcy. Roberts i Hawton (1980) stwierdzili, że średnia liczba prób samobójczych wśród matek, które molestują fizycznie bądź zaniedbują swoje dzieci, jest wyższa niż w całej populacji. Późniejsze badania jedynie potwierdziły te wyniki. Znaleziono również dowody na molestowanie lub zagrożenie molestowaniem dzieci w wypadku 30% matek, które usiłowały odebrać sobie życie. W Irlandii Północnej Gilliland (1995) porównał nastolatków po pierwszej próbie samobójczej z tymi, którzy wielokrotnie próbowali popełnić samobójstwo. Historia nadużyć seksualnych popełnianych przez dorosłych wobec dzieci była ważną cechą wspólna tych, którzy wielokrotnie próbowali się otruć, przedawkowując narkotyki, ale nie tych, którzy próbowali pierwszy raz. W 1998 law i współpracownicy w próbie 257 kobiet przyjętych do szpitala w Anglii po przedawkowaniu znaleźli ogniwo łączące molestowanie seksualne, fizyczne i psychiczne z późniejszymi samouszkodzeniami. W wypadku wielkich recydywistek(tych, które przedawkowały pięć lub więcej razy) molestowanie zazwyczaj było okrutniejsze, trwało dłużej, zaczynało się wcześniej i powtarzało się w życiu dorosłym. Musimy jak najszybciej uznać zasięg tego problemu, skłonić klinicystów do przeprowadzenia rutynowych wywiadów dotyczących molestowania i zdać sobie sprawę z trudności jakich ta populacja doświadczą w późniejszym życiu.

Geneza samobójstw

PSYCHOLOGICZNA GENEZA SAMOBÓJSTW

Według szacunkowych danych WHO codziennie umiera ponad 1300-1500 osób w wyniku zamachu samobójczego.

W próbach udzielenia odpowiedzi na pytanie dlaczego ludzie odbierają sobie życie, wysuwane są dwie tezy:

• samobójstwo jest przejawem patologii społecznej.
• samobójstwo wiąże się z patologia jednostki.

Reprezentatywnym przedstawicielem pierwszego stanowiska był Durkheim- o czym była mowa w rozdziale pierwszym (rodzaje samobójstw- przyp. autorki) Durkheim wprowadził pojęcie społeczeństwa suicydogennwego, które stwarza warunki i okoliczności do zrealizowania dążeń samounicestwienia się. Dążenia takie mają być zjawiskiem powszechnym i charakteryzować osobowość każdego człowieka i każdą społeczność. Prawidłowe zdrowe społeczeństwo przeciwdziała ujawnianiu wspomnianych tendencji.

Odmienne stanowisko w tej sprawie reprezentował Freud- twórca koncepcji instynktu śmierci tj. tendencji do powrotu życia organicznego w stan nieorganiczny, z którego powstało. Zdaniem Freuda popęd destrukcyjny pozostaje w określonym stanie równowagi w libido. Niedomoga mechanizmów obronnych i wadliwe ukształtowana struktura osobowości mogą prowadzić do dominowania instynktu śmierci, który ujawnia się w postaci agresji przeciw innym, często jednak zdarza się, że jest kierowany przeciwko własnemu ja.

Menninger wychodząc z koncepcji psychoanalitycznych(patrz rozdz.1)brak chociaż jednego z nich czyni, że próba samobójcza jest w istocie dramatycznym gestem, obliczonym na manipulacyjne oddziaływania na innych, nie zaś prawdziwym dążeniem do śmierci. Zdaniem większości przedstawicieli szkół psychoanalitycznych, samobójstwo jest przejawem patologii jednostki. Stanowisko pokrewne zajmują europejscy psychiatrzy, którzy podkreślają psychopatologiczne- a więc chorobowe- uwarunkowania zamachów samobójczych.

Ile trwa pobyt w szpitalu psychiatrycznym po próbie samobójczej

Czas pobytu w szpitalu psychiatrycznym po próbie samobójczej może się różnić w zależności od indywidualnych potrzeb i sytuacji danej osoby. W niektórych przypadkach osoba może być hospitalizowana tylko na kilka dni, podczas gdy w innych może to trwać nawet kilka tygodni lub miesięcy.

Głównym celem hospitalizacji po próbie samobójczej jest zapewnienie bezpieczeństwa i opieki dla pacjenta, a także umożliwienie mu kontynuowania leczenia i stabilizacji emocjonalnej. Lekarze i specjaliści będą współpracować z pacjentem i jego rodziną, aby określić, jak długo powinien pozostać w szpitalu i jakiego rodzaju opieki potrzebuje.

Podczas pobytu w szpitalu psychiatrycznym pacjent będzie miał dostęp do specjalistycznej opieki i leczenia, takiego jak terapia indywidualna i grupowa, leki i inne formy pomocy. Celem jest umożliwienie pacjentowi powrotu do zdrowia i ustabilizowanie jego stanu emocjonalnego, aby zapobiec kolejnej próbie samobójczej.

W każdym przypadku ważne jest, aby pacjent i jego rodzina byli świadomi tego, jak długo będzie trwać hospitalizacja i jakiego rodzaju opieki będzie potrzebować po wyjściu ze szpitala. Współpraca z lekarzem i specjalistą może pomóc w określeniu najlepszego planu leczenia i opieki dla pacjenta i umożliwienie mu powrotu do zdrowego i stabilnego życia.

o opuszczeniu szpitala psychiatrycznego ważne jest, aby pacjent kontynuował leczenie i opiekę, taką jak terapia i leki. Wsparcie rodziny i przyjaciół jest również niezbędne w procesie powrotu do zdrowia.

Osoby, które próbowały samobójstwa, często doświadczają trudności emocjonalnych i psychicznych, które wymagają dalszej opieki i leczenia. Z tego powodu ważne jest, aby nie pozostawiać ich same sobie po opuszczeniu szpitala i zapewnić im wsparcie i opiekę, które potrzebują.

W przypadku poważnych zaburzeń psychicznych lub trudności emocjonalnych ważne jest, aby szukać pomocy od specjalisty, takiego jak terapeuta lub lekarz psychiatry. Współpraca z nimi może pomóc w uzyskaniu wsparcia i opieki, której potrzebujesz, aby powrócić do zdrowego i stabilnego życia.

Czas pobytu w szpitalu psychiatrycznym po próbie samobójczej może się różnić w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta, ale ważne jest, aby zapewnić mu odpowiednią opiekę i leczenie po wyjściu ze szpitala. Wsparcie rodziny i przyjaciół oraz współpraca z specjalistami mogą pomóc w powrocie do zdrowego i stabilnego życia.

~ Destrudo.pl

Kierunki badania samobójstw

WSPÓŁCZESNE KIERUNKI BADANIA SAMOBÓJSTW

Druga połowa XIX wieku oraz wiek XX to okres podejmowania badań nad samobójstwami, ich strukturą, dynamiką, a także- pojętymi mniej lub bardziej szeroko- uwarunkowaniami zachowań autodestrukcyjnych. Analizowali je przedstawiciele różnych nauk: filozofii, teologii, socjologii, psychologii, medycyny, kryminologii i kryminalistyki. W związku na złożoną etiologię niektórzy autorzy proponują uznanie badań nad samobójstwem za odrębna naukę, którą określa się mianem suicydologia.

Zainteresowania współczesnych badaczy fenomenem samobójstwa koncentrują się na rozmaitych jego aspektach. Sposób ujęcia problemu i metody badawcze uprawniające do formułowania wniosków uogólniających przesądzają o różnicach podejścia poszczególnych szkół naukowych do motywów jednostkowych decyzji samobójczej jako przypadku klinicznego, problemu socjologicznego, problemu aksjologicznego czy wreszcie jako zjawiska społecznego.
W zależności od przyjętych założeń teoretycznych i metodologicznych można wyróżnić następujące kierunki analiz:

• Filozoficzno – teologiczny,
• Kliniczny:
  1. Fizjopatologiczny
  2. Psychiatryczny
• Psychologiczny
• Socjologiczny

W poniższym artykule zajmiemy się kierunkami: filozoficzno – teologicznym i klinicznym.

Kierunek filozoficzno – teologiczny – ma najdawniejsze tradycje historyczne. „dawne i obecne rozważania filozoficzno- teologiczne nad samobójstwami- pisze Czesław Cekiera- dotyczą ontologicznych podstaw bytu ludzkiego, sensu istnienia, możliwości, rezygnacji z życia, a w szczególności oceny etycznej (…) czynu samobójczego”. Jest to zatem w pewnym sensie kontynuacja zarówno rozważań filozofów starożytnych jak i Kanta, Schopenhauera, Nitschego, Camusa czy Sartre’a. W rozważaniach autorów polskich dominują kwestie prawa człowieka do samobójstwa. Człowiek współczesny nie ma prawnego obowiązku żyć, może umrzeć na własne życzenie, ale ma obowiązek zarazem ratować życie drugiego człowieka. Etyczny i prawny nakaz ratowania człowieka przed śmiercią zakłada w wypadku samobójców, drastyczne naruszenie nietykalności cielesnej. Nie przewiduje się poza tym jednym wyjątków nawet dla nieuleczalnie chorych, którym nie przyznaje się prawa do „dobrej, godnej śmierci”. Uchwalona w roku 1997 Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej, zapewniając obywatelom prawną ochronę życia (ale nie od poczęcia do naturalnej śmierci) wyklucza eutanazję, choć już nie potępia samobójstwa (ani aborcji).

Kliniczny kierunek badań nad samobójstwami dopatruje się czynników sprawczych zachowań destrukcyjnych w nieprawidłowej budowie człowieka bądź zakłóceniach w funkcjonowaniu organizmu.

Fizjopatologiczny kierunek powstał w XIX wieku. Rozwinął się w pierwszej połowie XX wieku. Jego zwolennicy zakładali, że istnieją wspólne, organiczne, fizjopatologiczne, czynniki predestynujące człowieka do autoagresji. Formułowano nowe tezy o konstytucjonalnym typie samobójcy bądź wiązano samobójstwo z anormalnym stanem fizjologicznym samobójcy.

Za szczególny suicydogenny czynnik uznano np. dla kobiet okres menstruacji, prowadzący wśród różnych nieprzemyślanych, emocjonalnych działań, również do samobójstw. Teza jest o tyle zaskakująca, iż mężczyźni kilka razy więcej popełniają samobójstwa.

Teorie te nie były uzasadnione empirycznie, wnioski nie wynikały z systematycznych i metodologicznie poprawnych badań klinicznych.

Kierunek psychiatryczny charakteryzują dwa poglądy. Pierwszy z nich uważa samobójstwo za chorobę psychiczną, przejaw organicznego kryzysu lękowego, prowadzącego do patologicznej „ucieczki w śmierć”. Drugi pogląd dowodzi, że samobójstwo niekiedy tylko ma podłoże patologiczne o wyraźnych symptomach choroby umysłowej czy zaburzeń psychicznych. Mogą je popełniać również ludzie normalni, będący jednak pod wpływem chorobliwego stanu wrogich napięć prowadzących do samobójstwa.

Psychologiczne teorie samobójstwa

Psychologiczne teorie samobójstwa są osadzone w szerszym kontekście społecznym, religijnym i politycznym i opierają się na rozległych systemach wartości kulturowych. W efekcie, chcąc ukazać psychologiczne podejście do samobójstwa z perspektywy historycznej, z konieczności musimy uwzględnić szersze wpływy i napięcia kulturowe. Chociaż na przykład postawy wobec samobójstwa są obecnie bardziej liberalne i humanitarne, zachowanie takie nadal uważa się powszechnie za zasadniczo nienormalne, a psychologia bez wahania zalicza je do zaburzeń.

W obrębie psychologii, jak i w powszechnej ocenie, przyjmuje się, że samobójca nie zachowuje się, nie czuje i nie myśli tak jak powinien. Normy mówią co jest słuszne, właściwe i naturalne, a zachowania samobójcze te normy łamią. Są w związku z tym nie do przyjęcia.

Niektórzy psychologowie wątpią w wartość takiej definicji samobójstwa, a wątpliwości te odnajdują odzwierciedlenie w rozmaitości kryteriów, za pomocą których zalicza się samobójstwo do królestwa nienormalności.

STATYSTYCZNE DEFINICJE ZACHOWANIA NIENORMALNEGO

Statystyczna definicja zachowania nienormalnego ma zasadniczo charakter ilościowy i opiera się na częstotliwości, z jaką dane zachowanie można zaobserwować w całej populacji. Zgodnie z tym kryterium zachowania rzadkie jak samobójstwo, zalicza się do nienormalnych. Ten rodzaj definicji nastręczy trzy problemy:

Po pierwsze, nie jest jasne jak daleko musi odbiegać od średniej jakiś rodzaj zachowania i jak musi być niezwykły, aby uznać go za nienormalny. Po drugie, odchylenia od średniej są zazwyczaj oceniane nie jednakowo. Zgodnie z kryterium ściśle statystycznym kogoś, kto pragnie żyć wiecznie, można uznać za równie „nienormalnego”, jak kogoś, kto tęskni za śmiercią. Zazwyczaj tych dwóch pragnień nie uznaje się za jednakowo ‘nienormalne”. Nasuwa to przypuszczenia, że statystyczna definicja nienormalności nie ujmuje w pełni tego, co się kryje za zaliczeniem samobójstwa do zachowań nienormalnych.

Po trzecie, używając kryteriów statystycznych zakładamy, iż cechy psychiczne posiadają pewne wymiary (jak to się czyni np. w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM IV). Każdego można umieścić w jakimś miejscu skali, zgodnie z wynikami testów i kwestionariuszy. W rzeczywistości niesłychanie trudno skonstruować skale dla wielu szalenie ważnych zachowań- takich jak przyjaźń, uczciwość, miłość, zaufanie- które nie tylko mają zasadnicze znaczenie w naszych społecznych i osobistych stosunkach z innymi ludźmi, lecz również odgrywają znaczną rolę w wielu aktach samobójczych.

SAMOBÓJSTWO JAKO ZACHOWANIE NIEOCZEKIWANE

Zachowanie nieoczekiwane może być kryterium definiującym to zjawisko jako cos nienormalnego, trudno określić jednak, co zaliczamy do zachowań nieoczekiwanych. Zachowanie, które jedna osoba oceni jako nieoczekiwane, inna może uznać za całkowicie oczekiwane. Kryterium nie oczekiwania nie określa, które zachowania są z istoty swej ważne dla określenia nienormalności, a które- nie. Można by sądzić, iż wypadku kryterium dla zachowania nieoczekiwanego chodzi o zachowanie nieadekwatne do sytuacji- w jakimś sensie będące nadmiarem albo niedostateczne- wówczas jednak nasuwają się od razu dwa pytania: jak bardzo nieadekwatne musi być zachowanie, by uznać za nieoczekiwane, i kto ma decydować o zakwalifikowaniu go jako niewłaściwe? Czasami bowiem już po fakcie dochodzimy do wniosku, że samobójstwo popełnione na przykład kogoś śmiertelnie chorego zostało wybrane jako adekwatne rozwiązanie sytuacji nieznośnej a zarazem nieuniknionej.

SAMOBÓJSTWO JAKO ZACHOWANIE NIESPÓJNE

Nienormalność ocenia się niekiedy na podstawie stopnia wewnętrznej spójności zachowania danej osoby. Zachowanie nienormalne cechują często sprzeczności i niespójności podobne do tych, jakie się obserwuje w wypadku myśli i uczuć samobójczych. Istoty ludzkie wszakże zazwyczaj niespójne, a ocena stopnia niespójności w takiej samej mierze odzwierciedla punkt widzenia osoby dokonującej oceny, jak osoby, której zachowanie ocenie podlega. Co więcej, podczas gdy zachowanie wysoce niespójne z pewnością zostanie uznane za ekscentryczne, po świecie chodzi wielu nieszkodliwych ekscentryków, których nie zliczylibyśmy do osób nienormalnych czy zagrażających sobie. Dalej- trzeba pamiętać, że dobrze i w tajemnicy zaplanowane samobójstwa niemal zawsze się udają dlatego właśnie, że zmarły miał dość samokontroli, by zachowywać się normalnie- spójnie i logicznie- wobec otaczających go ludzi potrafił niepostrzeżenie przeniknąć ich zamiary i przewidzieć zachowania.

SAMOBÓJSTWO JAKO CIERPIENIE OSOBISTE

Używając innego kryterium, moglibyśmy zakwalifikować jako nienormalne samobójcze uczucia i myśli, powodujące przecież głębokie cierpienie. Ludzie, którzy myślą o odebraniu sobie życia, doświadczają często- ale nie zawsze- nieznośnego bólu psychicznego. Niektóre zaburzenia, na przykład psychozy, charakteryzują się brakiem wglądu i osobistego cierpienia, nie spełniałyby zatem tego kryterium. Znamy ponadto wiele przykładów planowanych samobójstw popełnionych, np. przez osoby śmiertelnie chore, które do swojej ostatecznej decyzji doszły najwyraźniej po analizie opartej na refleksji i wglądzie.

CIERPIENIE INNYCH

Cierpienie innych wywierało zawsze znaczny wpływ na definiowanie nienormalności. Zachowanie naszym zdaniem nienormalne z pewnością może przysporzyć stresu i cierpienia innym, jednakże postrzeżenia i zachowania innych bywają z kolei zniekształcone i nieracjonalne i prowadza niekiedy do tworzenia stereotypów „samobójczego szaleństwa”. Kierowanie właśnie „kryterium cierpienia innych”, szukamy definicji zachowań samobójczych, chcemy je wyjaśnić i im zapobiegać.

W tym sensie psychologicznego punktu widzenia, samobójstwo jako coś „nienormalnego” jest efektem skomplikowanych procesów interpersonalnych, a nie tylko aberracyjnych osobistych, intrapsychicznych zachodzących „w głowie” ludzi najprawdopodobniej „szalonych”.

SAMOBÓJSTWO I NIEPRZYSTOSOWANIE

Możemy powiedzieć, że zachowanie nienormalne to zasadniczo wynikające z nieprzystosowania- jako trwałe rozwiązanie problemu krótkotrwałego bądź przejściowego nie zaspokaja rzeczywistych potrzeb danej osoby. Jednakże nawet to kryterium nastręcza problemy. Rozważmy przypadek piętnastolatki cierpiącej na anorexia nervosa, która regularnie się okalecza, a od czasu do czasu dokonuje poważnego zamachu na własne życie. Takie zachowanie wydaje się głębokim nieprzystosowaniem- nie służy przecież interesom dziewczyny. Przypuśćmy jednak, że dziewczyna od dłuższego czasu jest maltretowana fizycznie i wykorzystywana seksualnie. W takim kontekście jej postępowanie można uznać za efekt dobrego przystosowania: jest na tyle ekstremalne, że przyciąga uwagę służb medycznych i socjalnych, policji i wymiaru sprawiedliwości, a ludzie ci dysponują środkami, które mogą zmienić jej życie. Pozornie nieprzystosowanie może czasami przynieść danej osobie korzyść długofalową.

DOJRZEWANIE DO SAMOBÓJSTWA. ZESPÓŁ PRESUICYDALNY.

W 1953 roku Erwin Ringel, znakomity psychiatra wiedeński, na podstawie badań i obserwacji odratowanych samobójców hospitalizowanych w klinice, opisał stan poprzedzający zamach samobójczy w postaci tzw. zespołu presuicydalnego.

Na ten syndrom składają się 3 typy zachowań suicydalnych, czyli takie zachowania, których to ciąg reakcji jakie wyzwolone zostają w człowieku z chwilą, gdy w jego świadomości pojawia się jako antycypowany pożądany stan rzeczy, a więc jako cel.

1. samobójstwo wyobrażone- jest to samobójstwo jako rozwiązanie problemu. Część osób na typ etapie odrzuca jednak tą możliwość.
2. samobójstwo upragnione- samobójstwo jako cel, pożądanie. Jednak myśli o samounicestwieniu (natręctwa) zostają odrzucone.
3. samobójstwo usiłowane (dokonane)- zachowania autodestrukcyjne mające na celu unicestwienie jednostki.

Wg K.A. Menningera, w każdym akcie samobójczym można wyodrębnić 3 komponenty :

• pragnienie zabicia siebie- masochizm
• pragnienie zabicia kogoś z otoczenia poprzez swoją śmierć- element sadyzmu. Jest ono niezrealizowane z wielu powodów w sposób bezpośredni, może być urzeczywistniony pośrednio poprzez przeniesienia tego pragnienia i skierowania agresji do siebie.
• Pragnienie śmierci

Zachowania autodestrukcyjne są szczytową formą neurotyzmu. Wg psychologów i psychiatrów, następuje w niej zwężenie sfery emocjonalnej i wzrost agresji.

Warto dodać, ze badacze psychoanalityczni, motyw samobójstwa upatrują w agresji.

Zygmunt Freud i jego kontynuatorzy opierali swoje poglądy- dotyczące samobójstwa- na koncepcji instynktu śmierci jako immanentnie tkwiącego w każdej osobowości ludzkiej. Pożądanie śmierci, więc umierania powoduje agresję skierowana ku sobie. Wyniki badań nie przyniosły jednak potwierdzenia tezy o związku między agresywnością, a zachowaniami autodestrukcyjnymi.

Związki agresji z samobójstwem przebiega na wielu płaszczyznach i poszukiwania prostych relacji pomiędzy tymi zmiennymi jest bezsensowne. W badaniach należy uwzględnić wiele czynników tj. kulturowe, społeczne, cechy osobowościowe, procesy motywacyjne.

Badania wykazały, że niektóre z tych cech odgrywają znaczącą rolę w uwarunkowaniu aktu samobójczego.

K. Fox i M. Weissman stwierdzili, ze osoby, które się trują robią to by zwrócić na siebie uwagę, a nie faktyczne zabicie siebie. Tzw. Twarde metody jak skok z wysokości, powieszenie, podcięcie żył, świadczą o silniejszym zamiarze samobójczym i większej wrogości do siebie.

Opisując osobę z syndromem presuicydalnym (według E. Ringel’a) należy zwrócić uwagę na cechy, które występują w większości przypadków tj.:

• zawężenie sytuacyjne,
• zawężenie dynamiczne,
• zawężenie stosunków społecznych,
• zawężenie świata wartości,
• napięcie i agresja,
• fantazje samobójcze.

ZAWĘŻENIE SYTUACYJNE

Osoba, która znajduje się w sytuacji presuicydalnej nie widzi rozwiązania swojego trudnego położenia. Nie widzi innych, dopuszczalnych alternatyw rozwiązań. Nie jest w stanie przyjrzeć się swemu położeniu z metapoziomu. Nie jest w stanie nic zmienić. Przeżywa poczucie osamotnienia, osaczenia, bezradności. Takie zawężenie może nastąpić na skutek;

• uwarunkowania sytuacyjnego (np. nieuleczalna choroba)
• wyników własnego postępowania (np. Hitler w okrążonym Reichstagu)
• własnych wyobrażeń na temat potencjalnego zagrożenia (np. lęk przed nawrotem choroby nowotworowej)

ZAWĘŻENIE DYNAMICZNE

Osoba w sytuacji presuicydalnej doświadcza działania sił, które pchają ją do samobójstwa. Jej nastrój, wyobrażenia, uczucia pogrążone są w pesymizmie (widzenie świata przez czarne okulary). Zawężone są możliwości fantazji człowieka i nadwerężone jego siły napędowe. Osoba ta przeżywa silny lęk. Boi się siebie, boi się życia, boi się innych, boi się działania. Zawężenie dynamiczne można porównać do sił pokonujących grawitację. Siły te pokonują instynkt samozachowawczy człowieka. Sama osoba w tej sytuacji nie jest w stanie tej siły przezwyciężyć.

ZAWĘŻENIE STOSUNKÓW MIĘDZYLUDZKICH

Osoba w sytuacji presuicudalnej izoluje się od starych przyjaciół, od znajomych (czasami śmierć starego człowieka spostrzegana jest po kilku dniach). Zmniejsza ilościowo kontakty z ludźmi. Stopniowo w jej najbliższym otoczeniu jest coraz mniej bliskich osób. W krańcowej sytuacji często „czepia się” jednej osoby jak ostatniej deski ratunku. Kontakty z ludźmi jeśli są, są zdewaluowane. Relacje są powierzchowne, nie dotyczą rzeczy ważnych, osobistych. Ograniczają się do zdawkowego pozdrowienia i rozmowy o nieistotnych sprawach. Osoba taka nie jest zdolna do kształtowania nowych, prawdziwych powiązań.

ZAWĘŻENIE ŚWIATA WARTOŚCI W NIEKTÓRYCH DZIEDZINACH ŻYCIA

Brak jej zainteresowań, hobby. Brak jej ustalenia hierarchii ważności spraw, którymi się jeszcze zajmuje. Wartości przez nią wyznawane ulegają dewaluacji. Spłycają się. Nie jest w stanie bronić ich. Wpływa to znacząco na jej własny obraz siebie, na poczucie własnej wartości. Osoba w takiej sytuacji kieruje się często subiektywnymi ocenami. Są one różne od ogólnie przyjętych wartości w społeczeństwie. Przez to następuje jeszcze większa jej izolacja od społeczności w której żyje. Często osoba taka wchodzi w rolę nie pełnowartościowego outsidera, dziwaka.

NAPIĘCIE

Osoba w sytuacji presuicydalnej przeżywa bardzo silne na pięcie, które często prowadzi do agresji. Jest ona kierowana początkowo na najbliższe osoby następnie na siebie. Zwrot agresji przeciwko sobie wiąże się z następującymi warunkami;

• w człowieku muszą powstać pokłady bardzo silnej agresji,
• odreagowanie jej na zewnątrz musi być uniemożliwione przez czynniki wewnętrzne (zahamowanie tej osoby) lub czynniki zewnętrzne (stosunki kulturowe, normy cywilizacyjne).

FANTAZJE SAMOBÓJCZE

Osoba w sytuacji presuicydalnej zaczyna fantazjować na temat swojej śmierci. Myślenie to ma charakter przekształcający cel w rzeczywistość. Celem staje się samobójstwo. Początkowo niewinne myśli o samobójstwie, dające możliwość rozładowania napięcia w trudnej sytuacji, nabierają charakteru samodzielnych bytów. Stają się natrętnym, obezwładniającym myśleniem. Fantazje samobójcze przechodzą przez trzy etapy;

• pierwszy to wyobrażenia bycia martwym (fantazje nie dotyczą samej śmierci, ale bycia martwym, który czuje smak zemsty nad tymi, co go opłakują) na tym etapie śmierć jest zjawiskiem odwracalnym,
• drugi to wyobrażenia podniesienia na siebie ręki bez konkretnych planów samobójstwa,
• trzeci to faza najwyższego zagrożenia gdzie samobójstwo bywa bardzo szczegółowo zaplanowane.

Te detale wzmacniają tendencje samobójcze.

Cechy zawarte w charakterystyce syndromu presuicydalnego są na pewno predysponującymi do popełnienia samobójstwa , jednakże nie muszą one oznaczać wyroku dla osoby z jego objawami. B. Hołyst uważa, że „planowany zamach samobójczy musi być uprzednio wyobrażany, pożądany i usiłowany” . W przypadku samobójstwa usiłowanego wg B. Hołysta można wyróżnić 3 etapy zachowań suicydalnych. Pierwszym z etapów jest samobójstwo wyobrażone, czyli uświadomienie sobie możliwości rozwiązania problemów życiowych w drodze samobójstwa. Gdy myśli te nabierają charakteru celu mówi się o kolejnym z etapów, fazie samobójstwa upragnionego. Kolejnym krokiem może być samobójstwo dokonane, lub samobójstwo usiłowane w zależności od tego , czy cel zostanie zrealizowany ( w 1 przyp.), czy też nie( jak dzieje się to przy samobójstwach usiłowanych.)

Popularny mit dotyczący samobójstw głosi, że samobójcy dokonywali świadomego wybory śmierci. Jednak tak naprawdę większość potencjalnych samobójców jest niezdecydowana co do wyboru między życiem a śmiercią. Często igrają oni ze śmiercią czekając na ratunek ze strony innych . Wysyłają różnorodne znaki ostrzegawcze :

1. werbalne
   • wzmianki o samobójstwie lub śmierci
   • inne werbalne znaki ostrzegawcze
     1. otwarte werbalne znaki ostrzegawcze (” chce umrzeć”, „już dłużej nie mogę”, „wolałbym nie żyć”, „mam ochotę się zabić” , „wolałbym się nigdy nie urodzić”)
     2. mniej wyraźne znaki, na przykład aluzje : „już nie długo nie będziesz musiał się o mnie martwić”, „niedługo nie będę sprawiał już Ci więcej kłopotów”, „wszystko jest bez sensu, wątpię, czy to przeżyję”
     3. żarty, dowcipkowanie o śmierci, pogrzebach, samobójstwach
2. zachowania jako znaki ostrzegawcze:
   • rozdawanie swoich cennych rzeczy – uważane jest za najbardziej radykalne
   • zachowanie ostrzegawcze i powinno się na nie zareagować NATYCHMIAST
   • następujące zmiany w 5 ogólnych dziedzinach( jedzenie, sen, dbałość o wygląd zewnętrzny, życie towarzyskie, zmiany osobowości)
3. sytuacyjne znaki ostrzegawcze
   • osoba towarzysko wyizolowana nie mająca przyjaciół, lub mająca problemy z podtrzymywaniem przyjaźni
   • osoba nadużywająca narkotyków i / lub alkoholu albo mająca z nimi do czynienia w rodzinie
   • osoba, która była, lub jest maltretowana fizycznie, seksualnie, lub werbalnie
   • nastolatek nie mieszkający w domu
   • osoba, która przeżyła, lub przeżywa poważną stratę: śmierć kogoś bliskiego, rozwód, rozstanie z dziewczyną/chłopakiem, utratę wcześniejszej pozycji finansowej, lub towarzyskiej, poważne kłopoty finansowe w rodzinie- samobójstwo ma często miejsce w rocznicę np. bankructwa
   • osoba, która jest najstarszym dzieckiem w rodzinie. Najstarsze dzieci poddane są presji, aby być przykładami dla młodszych i zawsze postępowały dobrze
   • osoba z historią zaburzeń psychicznych
   • osoba, która usiłowała już popełnić samobójstwo
   • osoba, której ktoś bliski odebrał sobie życie
   • osobowość perfekcjonisty i nadmierny krytycyzm nastolatków

Sygnały, często nieświadome, lecz przekazywane przez osoby zamierzające popełnić samobójstwo powinny uwrażliwić osoby im bliskie, by zwrócili uwagę na to co dzieje się wokół potencjalnego samobójcy. W żadnym wypadku nie wolno osobom tym zlekceważyć zagrożenia i uważać zgodnie za funkcjonującym mitem, że osoba, która mówi o samobójstwie na pewno go nie popełni.

Ponadto, warto dodać, iż złudna nagła poprawa stanu psychicznego osoby będącej na skraju samobójstwa nazywana jest złowieszczym spokojem. Chory nie odczuwa już niepewności i lęku ponieważ podjął decyzję o samobójstwie, które w jego przekonaniu rozwiąże wszystkie problemy.

Rodzaje samobójstw

Socjologiczny kierunek badań nad zachowaniami autodestrukcyjnymi przyjmuje jako punkt wyjścia nie jednostkę, lecz społeczność- analizuje bowiem akt samobójczy w kontekście jego społecznych uwarunkowań. Inaczej mówiąc: skoro człowiek jest częścią określonego społeczeństwa, to źródeł samobójstw trzeba szukać w zakłóceniach funkcjonowania tego społeczeństwa. Ten kierunek bada fenomen samobójstwa jako efekt dezintegracji społeczeństwa, a nie jako dezintegracji osobowości jednostki. . Nie oznacza to lekceważenia indywidualnych motywów działań samobójczych, ale przesunięcie zainteresowań z działań jednostkowych na działania stanowiące ich wspólny mianownik: warunki społeczne zapobiegające lub sprzyjające zamachom na własne życie. Wyraźne są ich wymierne wyznaczniki dowodzące zróżnicowanego nasilenia i zmienności lub stałości trendów społecznych.

RODZAJE SAMOBÓJSTW

Z przesłanki, iż śmierć samobójcza nie jest efektem indywidualnych predyspozycji do samozniszczenia, lecz zjawiskiem determinowanym w dużej mierze sytuacja grup społecznych-jarosz45, do których samobójcy przynależa i cechami społeczeństwa, w którym żyją, nie wynika, że samobójstwa są zawsze jednakie.

Analizując samobójstwa i ich społeczne determinanty Durkheim wyróżnił cztery podstawowe rodzaje samobójstw:

• Egoistyczne- będące wynikiem słabej integracji jednostki z grupą i społecznością. Jednostka swoiście „wymyka” się spod kontroli społeczeństwa.
• Altruistyczne- będące przeciwnie, skutkiem zbyt silnej integracji ze środowiskiem, zbyt silnej identyfikacji z celami, interesami, oczekiwaniami grupy, zbyt daleko posuniętej socjalizacji np. kamikaze.
• Anomiczne- będące przejawem zakłócenia ładu społecznego, wskaźnikiem jego rozregulowania, sytuacji w której zachowania jednostki są w za małym stopniu skontrolowane i stymulowane przez społeczeństwo. Innymi słowami jest to dezintegracja społeczna, której efektem jest narastanie samobójstw. Ujawniają się one w nagłych kryzysowych sytuacjach.
• Fatalistyczne- związane z sytuacją jednostkową. Jest to samobójstwo człowieka znajdującego się w sytuacji tragicznej, w której dopatruje się jako rozwiązania jedynie poprzez samobójstwo.

RODZAJE SAMOBÓJSTW WG SCHNEDMANA(1985)-NA PODSTAWIE TYPOLOGII DURKHEIMA:

• Realistyczne. Samobójstwo jest spowodowane na przykład perspektywą wielkiego cierpienia poprzedzającego nieuchronną śmierć.
• Altruistyczne. Zachowanie osoby jest podporządkowane etyce grupy, która oczekuje samobójstwa lub przynajmniej je akceptuje, na przykład piloci kamikadze.
• Nieumyślne. Osoba próbuje popełnić samobójstwo, by wpłynąć na kogoś lub kimś manipulować, niewłaściwa ocena sytuacji prowadzi do nieoczekiwanego nieszczęścia.
• Złośliwe. Podobne do poprzedniego, samobójstwo złośliwe jest popełniane w celu wpłynięcia na kogoś poprzez wytworzenie w nim poczucia winy, aby w ten sposób spowodować jego cierpienie.
• Dziwaczne. Osoba popełnia samobójstwo w wyniku halucynacji np. głosów nawołujących do samobójstwa lub urojenia np. wiary, że samobójstwo zmieni świat.
• Anomiczne. Nagła niekorzystna zmiana warunków ekonomicznych i społecznych np. nagła utrata finansowa podczas wielkiego kryzysu z 1929r., która w znaczny sposób zmienia sytuację życiową danej osoby, sprawia, że osoba popełnia samobójstwo, nie mogą poradzić sobie w nowej sytuacji.
• Negatywne Ja. Chroniczna depresja i poczucie ciągłej porażki lub nieprzystosowania łączą się ze sobą i przyczyniają się do cyklu powtarzających się prób samobójczych zakończonych udana próbą odebrania sobie życia.

Ryzyko samobójstwa

ZABURZENIA PSYCHICZNE I SAMOBÓJSTWA

Prowadzone głównie przez psychiatrów badania nad znaczeniem zaburzeń psychicznych w kształtowaniu wskaźników samobójstw wskazują na znaczny udział osób z zaburzeniami psychicznymi (w tym z psychozami) w populacji osób zabierającym sobie życie. Badania te spotykały się z ostrą i często uzasadnioną krytyką socjologów, którzy zarzucają, że zawierają uproszczone wnioski dowodzące, że samobójstwa są głównie uwarunkowane czynnikami psychopatologicznymi i pomijają jednocześnie społeczne i środowiskowe przyczyny o odebraniu sobie życia.. przyznając krytykom słuszność co do oceny interpretacji wyników, nie należy jednocześnie przechodzić do porządku dziennego nad ustaleniami, z których wynika, że od 1/3 do 1/2 ogółu osób dokonujących skutecznego zamachu samobójczego wykazuje cechy poważnych zaburzeń psychicznych (psychozy i uzależnienia od alkoholu) oraz, że samobójstwo jest przyczyną zgonu 10-15% chorych z rozpoznaniem depresji, wczesnej schizofrenii oraz uzależnienia od alkoholu. Szczególnym problemem są depresje. Stwierdzono, że przyczyną około 15-25 % zgonów osób, u których rozpoznano depresje typu endogennego, jest skuteczny zamach samobójczy.

Najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem suicydogennym jest psychopatologia. Stosunkowo wąska grupa chorób psychicznych szczególnie predysponuje do myśli i zachowań samobójczych: choroby afektywne (depresja i psychoza maniakalno-depresyjna- (inne nazewnictwo depresja dwubiegunowa), schizofrenia, zaburzenia osobowości typu borderline i antyspołeczne), alkoholizm, narkomania-. Liczne badania przeprowadzone w Europie , w USA, Australii i Azji jednoznacznie wykazały obecność psychopatologii u większości samobójców. Z większości opracowań wynika, że u 90-95% osób, które pozbawiły się życia rozpoznano chorobę psychiczną.

Indywidualne czynniki ryzyka: zaburzenia psychiczne głównie chodzi o:

• ciężkie zaburzenia nastroju (50 % wszystkich samobójstw), szczególnie z wyraźnymi objawami wegetatywnymi i zawężeniem tematyki myślenia; ryzyko samobójstwa wynosi ok. 15%.
• alkoholizm (wskaźniki samobójstw są 50 razy większe niż w populacji zdrowych osób; 25% wszystkich samobójstw); najbardziej zagrożeni są mężczyźni z wieloletnim uzależnieniem od alkoholu, często po utracie oparcia w innych; ryzyko samobójstwa wynosi 34%; wskaźniki są znacznie wyższe przy współwystępowaniu depresji oraz braku oparcia społecznego; narkomania (10% osób ginie w wyniku samobójstw)
• schizofrenia, zwłaszcza przewlekła, z obniżeniem nastroju, urojeniami prześladowczymi, omamami, nakazującymi samobójstwo oraz przy braku oparcia społecznego; ryzyko samobójstwa przekracza 10%
• inne: psychozy organiczne, zaburzenia osobowości (osobowość z pogranicza, osobowość antysocjalna).

Wyniki badań przeprowadzonych w Anglii przez Clare Harris i Briana Barraclough, przedstawione poniżej na wykresie, w uproszczonej formie dają wyobrażenie o tym, które choroby psychiczne najbardziej zwiększają ryzyko samobójstwa.

RYZYKO POPEŁNIENIA SAMOBÓJSTWA

(wielokrotność odsetka szacowanego dla populacji ogólnej).

Naukowcy ci przeanalizowali wyniki pięćdziesięciu badań klinicznych i porównali liczbę samobójstw popełnionych przez osoby cierpiące na określoną chorobę psychiczną z liczbą zamachów samobójczych w populacji ogólnej.

Okazało się, że najważniejszym prognostykiem jest wcześniejsza próba samobójcza, zwiększająca ryzyko 38 razy w stosunku do przeciętnego. Groźne są również choroby afektywne i toksykomania : u osób dotkniętych depresją lub uzależnieniem lekowym (od środków usypiających, nasennych, przeciwlękowych) współczynnik ten wynosi 20, a u chorych na psychozę maniakalno- depresyjną- 15. mimo, że wskaźnik ten przewyższa ten dla alkoholu, alkohol jest odpowiedzialny za większą liczbę samobójstw, ponieważ znacznie więcej ludzi go używa. Ponadto uzależnienie od alkoholu często też współwystępuje z chorobami afektywnymi, alkohol też jest w wielu przypadkach spożywany w celu zwiększenia pewności śmiertelnego skutku. W wynikach tych chyba najbardziej uderza odkrycie, że nie porównywanie więcej zamachów samobójczych wiąże się z zaburzeniami psychicznymi niż z poważnymi chorobami somatycznymi takimi jak pląsawica Huntingtona, stwardnienie rozsiane, czy nowotwór. Fakt, że wymienione choroby często wiążące się z bólem, groźbą przedwczesnej śmierci, w tak niewielkim stopniu zwiększają ryzyko samobójstwa, może budzić zaskoczenie. A jednak w większości chorób nie psychiatrycznych nie towarzyszy zwiększony odsetek zamachów samobójczych. Chociaż choroby somatyczne często występują u suicydentów równie często cierpią na nie osoby, które nie odbierają sobie życia.

Wydaje się, ze uprawnione są dwa wnioski. Po pierwsze u prawie wszystkich samobójców z choroba somatyczną występuje także zaburzenie psychiczne. Po drugie większość chorób somatycznych, które znacząco zwiększają ryzyko samobójstwa: padaczka skroniowa, pląsawica Huntingtona, stwardnienie rozsiane, AIDS, nowotwór mózgu, czy gardła- ma swoje korzenie w mózgu i pozostałej części systemu nerwowego lub też wywołuje głębokie zmiany. Wszystkie wyżej wymieniony jednostki chorobowe mogą powodować gwałtowne wahania nastroju, a rzadziej demencję. Inne choroby np. kardiologiczne lub płucne mogą być bolesne, zagrażające życiu, ale nie zwiększają ryzyka samobójstwem. Zdecydowanie najwięcej samobójczych ofiar pochłaniają zaburzenia psychiatryczne. Największe zagrożenie związane jest z chorobami afektywnymi: depresją i psychoza maniakalno-depresyjną.

Zaburzenia afektywne, zwłaszcza w połączeniu z alkoholizmem i narkomanią, to najczęstsze choroby psychiczne związane z samobójstwem. Olbrzymi odsetek ludzi, którzy odbierają sobie życie, cierpi na jakąś formę depresji. Szacuje się, że 30-70% samobójców to ofiary chorób afektywnych.

Samobójczy umysł

Psychologiczne komponenty samobójczego umysłu można z grubsza podzielić na intrapsychiczne i interpersonalne czynniki ryzyka. Czynniki intrapsychiczne wiążą się z cechami poznawczymi, od których zależy nasze spojrzenie na sytuację. Elementy interpersonalne mają także naturę poznawczą i oddziaływują na nasza zdolność tworzenia i utrzymywania relacji z innymi. Trzeba pamiętać, że te dwie dziedziny nakładają się na siebie i wzajemnie przenikają. Zidentyfikowano 10 ogólnych cech wspólnych umysłom nastawionym samobójczo.

CECHY WSPÓLNE

Edwin Shneidman jest profesorem tanatologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Założył American Association for Suicydology(amerykańskie towarzystwo do badań nad samobójstwami). Profesor Shneidman poświęcił życie zrozumieniu umysłu samobójcy. Jego zdaniem niezależnie od indywidualnych okoliczności, 10 cech wspólnych występuje w 95% przypadków dokonanych samobójstw. I są to:

• samobójstwo jako rozwiązanie
  Czasem jesteśmy w tak trudnej dla nas sytuacji, że widzimy samobójstwo jako rozwiązanie naszych problemów- to droga wyjścia- wyjścia absolutnego. Po samobójstwie rodzina, często mówi, ze w dniach poprzedzających śmierć ich bliski wydawał się szczęśliwy, beztroski. To częste doświadczeni w takiej sytuacji- człowiek zdecydował się na samobójstwo jako rozwiązanie. Teraz nie musi się niczym(trwale martwić).
• samobójstwo jako ucieczka od świadomości
  GL cierpiał nieznośnie. Nie był to ból fizyczny, lecz raczej mieszanina bólu psychicznego i rozpaczy. Miał wszelkie powody do przygnębienia. W ciągu 18 miesięcy stracił pracę, rozwiodła się z nim żona, a najbliżsi z jego rodziny zginęli w wypadku samochodowym. Z jego punktu widzenia cały świat był przeciwko niemu. Przyjaciele przestali go odwiedzać. Miał dość. Przedawkował. W pozostawionym liście pisał o poczuciu emocjonalnego zatrucia. Każda minuta była udręką. Czuł się odpowiedzialny za rozwód i winę za śmierć bliskich. Próbował się pozbyć z własnej świadomości tego samooskarżenia, które uważał za słuszne. Chciał z kimś porozmawiać, ale nie był do tego przyzwyczajony, nigdy nie mówił o swoich uczuciach. W rezultacie widział jedną możliwość: położyć kres swojej świadomości.
• nieznośny ból psychiczny
  nieznośny ból psychiczny to wg Shneidmana to ból odczuwania bólu. Ta emocja ogarnia prawdopodobnie wszystkich samobójców. Nieznośny ból to bodziec, przed którym chcemy uciec. Na ból psychiczny medycyna nie zna lekarstwa. Samobójca stosuje „samobójstwo” jako panaceum.
• niezaspokojone potrzeby
  zdaniem Maslowa wszystkie ludzkie motywy to uświadamiane i nie uświadamiane potrzeby. Freud i inni psychoanalitycy uważali samobójstwo za jedno z możliwych w sytuacji niezaspokojonych potrzeb. Nieszczęśliwa miłość prowadzi do frustracji i często w znacznej mierze do samobójstwa. W tym kontekście niezaspokojone potrzeby reprezentują stresor psychiczny.
• poczucie beznadziejności i bezradności
  cesze tej poświęcono wiele badań. Teoria beznadziejności-bezradności wyłoniła się po raz pierwszy w latach 60-ych, w wyniku prac nad zwierzętami. Seligman i współpracownicy poddawali szczury i naczelne niemożliwym do uniknięcia uderzeniom prądem i badali zdolność unikania szoków elektrycznych w przyszłość. Stwierdzili, że po wielokrotnej ekspozycji na sytuację, z której nie ma wyjścia, szczury staja się bezradne i popadają w letarg. Zwierzęta zostały uwarunkowane. Nauczyły się, że niezależnie od tego co robią, rezultat zawsze będzie taki sam. W związku z tym, jeśli już się nauczymy, że miedzy naszym działaniem a jego wynikami nie ma żadnego związku, grozi nam poczucie bezradności. Zdajemy sobie z tego sprawe i dlatego też, często popadamy w depresję. Uważa się, ze wyuczona bezradność to najsilniej związany z samobójstwem element depresji.
• stan ambiwalencji poznawczej
  Ambiwalencja to prawdopodobnie jedno z najczęstszych doznań samobójców. Często doświadczają oni konfliktów wewnętrznych- bywa , że kilku jednocześnie. Mogą przeskakiwać od miłości do nienawiści, podobnie jak od życia do śmierci. Oto fragment listu samobójczyni: „(…) całe noce się zastanawiałam, czy cię kocham, czy nienawidzę? Nie potrafię odpowiedzieć, bo chyba czuję te dwie rzeczy jednocześnie.” List ten napisało 30-letnia kobieta do męża, z którym była w separacji. Ambiwalencja na tym przykładzie jest oczywista: w jednej chwili go kocha, w następnej nienawidzi. Samobójcy często doświadczają ambiwalencji i nieznośnego bólu psychicznego w stosunku do życia i śmierci. Może nie chcieli kończyć ze sobą, a raczej uśmierzyć ból? Bardzo często bywa tak, że osobie której próba samobójcza się nie powiodła jest wdzięczna za to, że żyje.
• stan zawężenia percepcji
  zdaniem Shneidmana zawężenie dotyczy wyłącznie percepcji sfery poznawczej. Mowa była o tym w rozdziale 1. zawężenie zmniejsza nasza zdolność do poszukiwania lub dostrzegania możliwości alternatywnych. W konsekwencji czego samobójcy postrzegają odebrani sobie życia jako jedyne możliwe rozwiązanie sytuacji. Są nastawieni negatywnie przez co nie szukają innych rozwiązań
• samobójstwo jako ucieczka
  Zgodnie z tezą Baumeister sformułował teorie samobójstwa, wedle której jest ucieczką przed bolesną samoświadomoscią- ostatnim krokiem w serii przyczynowo ze sobą powiązanych wydarzeń.
  Krok 1 w okresach stresu nie dorównujemy własnym oczekiwaniom.
  Krok 2 winą za to obciążamy siebie; to prowadzi do negatywnej samoświadomości
  Krok 3 negatywna samoświadomość rodzi negatywny nastrój-przygnębienie
  Krok 4 aby uciec przed bolesną samoświadomoscią i przygnębieniem, przebudujemy naszą sferę poznawczą. To pomaga odgrodzić się od niepowodzeń i poczucia winy.
  Krok 5 ta przebudowa poznawcza prowadzi do zaniku zahamowań
  Krok 6 mamy mniej zahamowań, samobójstwo więc wydaje się łatwiejsze do zaakceptowania.Jest to proces cykliczny. Za każdym razem, gdy docieramy do ostatniego kroku, samobójstwo wydaje się łatwiejsze do przyjęcia. Zgodnie z modelem Baumeistera jest to proces liniowy-od kroku nr 1 do kroku nr 6.
• komunikowanie zamiarów
  samobójstwo również może być formą komunikacji. Przy tej pomocy, mówimy, że przeżywamy kryzys. Jest to przysłowiowe wołanie o pomoc. Większość samobójców informuje wcześniej o swoich intencjach. Niestety rzadko kiedy rozpoznajemy owe wskazówki. Dopiero wówczas stają się widoczne, gdy jest niestety „po wszystkim”. Niektórzy jednak komunikują wprost ”chcę się zabić”. Nie powinniśmy tego lekceważyć.
• spójność ze stylem życia
  ta cecha dotyczy natury samego aktu.. wg Shneidmana cechy charakterystyczne epizodu samobójczego są zazwyczaj zgodne z naszym charakterem. Jeśli jesteśmy niecierpliwi nie wybierzemy otrucia. Kres przyniósłby raczej strzał lub powieszenie. Wynika z tego, że wybór sposobu nie musi zależeć od siły intencji., a z osobistych cech człowieka. Nigdy nie należy lekceważyć próby samobójczej tylko dlatego, że ktoś zażył jedynie garść paracetamolu.. próba ta w oczach samobójcy może być równie autentyczna i pełna determinacji(oraz zgodna z charakterem), jak zjedzenie stu tabletek przeciwbólowych.

Większość ludzi, którzy ze względu na schorzenie kliniczne oraz inne czynniki są zaliczani do grupy podwyższonego ryzyka, z powodzeniem sobie radzi z wieloma codziennymi sprawami. Należałoby więc uznać, że na naturę i powagę próby samobójczej wpływają nie same okoliczności życiowe i nie same strategie radzenia sobie, lecz pewna szczególna ich konfiguracja.

Samobójstwa młodocianych i ludzi starszych

DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA MŁODOCIANYCH

Wg badań (Brent i in. 1993) młodociani, którzy usiłują popełnić, bądź ci co popełnili samobójstwo, najczęściej mają stwierdzona depresję- wg europejskich badań aż 90% ma zaburzenia psychiczne.

W Finlandii, w ramach Narodowego Programu Zapobiegania Samobójstwom, zebrano dane nt. 1397 samobójczych zgonów. W danych było 53 nastolatków: 44 chłopców i 9 dziewcząt. Najczęstszym zaburzeniem psychicznym była depresja: prawie połowa chłopców i 2/3 dziewcząt cierpiało na jakąś formę tej choroby. Wzrost przypadków depresji wśród ludzi młodych przypisuje się czynnikom socjologicznym, takim jak nasilające się problemy społeczne(np. nadużywanie alkoholu i narkotyków), silny nacisk na kontynuowanie edukacji itp.

Uważa się, że rodzice nastolatków często nie informują o psychicznych zaburzeniach dzieci. Poteet w 1987 dokonał przeglądu okoliczności śmierci samobójczych 87 nastolatków w hrabstwie Shelby w Tennessee i na tej podstawie ocenił, że 1/3 samobójców przed śmiercią zdradzała objawy wycofania i depresji. Znaczny procent młodych ludzi odbiera sobie życie na początku choroby. Z tych przyczyn trudniej zdiagnozować i leczyć problemy psychiatryczne tych ludzi- małe są szanse by rodzice zauważyli krytyczne objawy poprzedzające samobójstwo.

Badania z ostatnich lat dowodzą, że dorastająca młodzież cierpiąca na depresję po osiągnięciu dorosłości popełnia samobójstwo znacznie częściej niż osoby zdrowe psychicznie. Inny stosunkowo częsty typ nastolatka samobójcy to ambitny, neurotyczny perfekcjonista z depresją.

DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA LUDZI STARSZYCH

Depresja ludzi starszych charakteryzuje słabe lub umiarkowane zaburzenia nastroju, bezsenność, utrata wagi, obniżenie aktywności, hipochondria. Cattel zbadał 104 samobójstwa ludzi starszych w Londynie, dokumentując istotne szczegóły kliniczne i demograficzne na podstawie z dochodzenia koronera. 79%: 38 mężczyzn i 48 kobiet- zdradzało przed śmiercią objawy depresji. W większości przypadków depresja trwała przynajmniej 6 miesięcy. Kolejne badania z Manchesteru informują o nieco niższym odsetku depresji: 61%. Jednak ogólny wpływ depresji na samobójstwa ludzi starszych lepiej widać w świetle porównania z całą populacją, w której- jak się uważa- na depresje cierpi 10 do 15% osób powyżej 65 roku życia.

CO LUDZIE O SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH MYŚLĄ O SOBIE?

Aaron Beck opisał elementy depresji w kategoriach triady poznawczej: każda składa się z myślenia 1. o JA, 2. o Przyszłości, 3 o otoczeniu. Elementy są wyraźnie widoczne u osób z tendencjami samobójczymi.

• ja. Ludzie depresyjni myślą o sobie negatywnie, maja negatywny obraz siebie i postrzegają siebie jako kogoś gorszego od innych. Zwykle też winią się za takie myśli.
• przyszłość. „zawsze to samo, nigdy to się nie skończy”. To typowe myślenie osoby depresyjnej. Ludzie depresyjni są przekonani, że ich cierpienie nie będzie miało końca mogą popaść w nastrój samobójczy, ponieważ ich udręka wg nich będzie trwała wiecznie. W rezultacie niektórzy postanawiają przerwać pasmo cierpień.
• otoczenie. Depresanci czują, że świat jest przeciwko nim, że stawia się im nieuzasadnione wymagania i interpretują to doświadczenie negatywnie. Chociaż uważają, że wymagania są nieuzasadnione, sądzą zarazem, iż fakt, że nie potrafią im sprostać, dowodzi ich
• własnych braków.

Samobójstwa w Polsce i na świecie

SAMOBÓJSTWA W POLSCE I NA ŚWIECIE

Podstawa analizy są gromadzone w urzędach statystycznych Polski i innych krajów ( na podstawie analogicznych kryteriów klasyfikacyjnych) informacje na temat nasilenia zgonów samobójczych, są to oczywiście dane ilościowe.

W ciągu ostatniego stulecia we wszystkich w zasadzie krajach świata odnotowano wyraźny niepokojący wzrost liczby samobójstw, określany niekiedy mianem epidemii. W połowie lat dziewięćdziesiątych najrzadziej śmiercią samobójczą umierano w Albanii i w Luksemburgu (73 i 74 samobójstwa), najczęściej zaś w Rosji (61 886). Liczby stanowią jednak raczej przyczyny niż miarodajny miernik zjawiska. Ten ostatni (współczynnik na 100 000 osób) wskazuje bowiem na Litwę jako kraj o najwyższym nasileniu zgonów samobójczych (45,8) i na przeciwnym krańcu kontinuum Azerbejdżan(0,6).

Nie jest możliwe bez szczegółowych analiz zmiennych społecznych, politycznych kulturowych czy gospodarczych wnioskować o przyczynach podobieństw lub odmienności analizowanego zjawiska w poszczególnych krajach.

Źródło: Maria Jarosz „Samobójstwa”, str. 79

Emile Durkheim w „Le Suicide” zauważa, ze protestanci popełniają samobójstwa częściej niż katolicy. Żydzi natomiast odbierają sobie życie niesłychanie rzadko. W rezultacie nie tyle religijne, ile raczej społeczno-demograficzne, statusowe i sytuacyjne zmienne leżą u podłoża podobieństw i odmienności wskaźników w rozmaitych krajach świata.

Współczynniki samobójstw w Polsce mają wartości średnie i zajmują środkowe(ściślej: środkowo-niższe) miejsce w światowej statystyce zgonów.

SAMOBÓJSTWA W UKŁADZIE TERYTORIALNYM. MIASTO I WIEŚ

Za jeden z ważniejszych wyznaczników analizy struktury samobójstw w Polsce należy uznać rosnący w niej udział mieszkańców wsi i malejący mieszkańców miast.

W roku 1995 udział samobójstw ze wsi w porównaniu z samobójcami z miast był o blisko 40% większy, podczas gdy w 1951 roku proporcje te były w przybliżeniu odwrócone. W drugiej połowie lat siedemdziesiątych zaobserwowano tendencje wyrównywania się udziału mieszkańców miast i wsi w strukturze zgonów samobójczych: w 1978 roku wskaźniki śmierci samobójczej w obu środowiskach były analogiczne (wynosiły około 50%). Ta tendencja utrzymuje się po dziś. Niemniej jednak powoli można zaobserwować nasilenie zamachów samobójczych popełnianych u osób mieszkających na wsi.

WSPÓŁCZYNNIKI SAMOBÓJSTW WG MIEJSCA ZAMIESZKANIA-NA 100 000 MIESZKAŃCÓW

Źródło: Roman Bielecki „Dynamika, Uwarunkowania, Profilaktyka samobójstw w ostatnim ćwierćwieczu XX w. w Polsce”, str.18

WIEK SAMOBÓJCÓW

Podstawowymi cechami zbiorowości samobójców są cechy demograficzne, a zwłaszcza płeć i wiek. Mężczyźni popełniają samobójstwa kilkakrotnie częściej niż kobiety. Zależność ta występuje we wszystkich krajach europejskich. W odróżnieniu od odmienności zachowań samobójczych mężczyzn i kobiet mający charakter statyczny, niezmienny od pokoleń zróżnicowanie wg wieku ma- zwłaszcza w ostatnim czterdziestoleciu , charakter wyraźnie dynamiczny: przy utrzymaniu się nasilenia samobójstw w starszych rocznikach, obserwujemy wyraźny wzrost udziału w strukturze samobójstw roczników młodszych(szczególnie dzieci).

W Polsce jak wykazują statystyki, struktura samobójców według wieku jest zbliżona do występującej w większości krajów.

Roczniki o najwyższym nasileniu śmierci samobójczej składają się na grupy wieku średniego i zaawansowanego: od 35 do 75 roku życia. W młodszych grupach wieku wraz ze zbliżaniem się do wieku dojrzałego i średniego współczynniki zgonu- zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn rosną.

Polska charakteryzuje się przy tym w porównaniu w innymi krajami nadprezentacją samobójców w wieku 35-54 lata. Cecha ta względnie trwale wyróżnia polską strukturę samobójców.

WIEK OSÓB PODEJMUJĄCYCH SAMOBÓJSTWO W ROKU 2005

SAMOBÓJSTWA KOBIET I MĘŻCZYZN

W opublikowanym raporcie zdrowia swiatowej organizacji zdrowia szacuje się, że ofiary samobójczego zamachu stanowią 1,8% spośród 54 miliona osób, które zmarły na całym świecie w 1998 roku. W przypadku młodzieży odsetek ten jest wyższy. Wykres obrazuje 10 najważniejszych przyczyn zgonu dla mężczyzn i kobiet w wieku od 15 do 44 lat. Samobójstwo lokuje się na drugim miejscu wśród kobiet i na czwartym wśród mężczyzn. Obrazują to wykresy.

KOBIETY (W TYSIĄCACH)

MĘŻCZYŹNI(W TYSIĄCACH)

Niemniej jednak z innych badań wynika, iż to mężczyźni popełniają samobójstwo częściej niż kobiety. Co prawda mężczyźni wykazują mała liczbę gestów samobójczych, u kobiet znacznie większą, jednak kobiety traktują samobójstwo „instrumentalnie”, jako swoiste „wołanie o pomoc” i ich działania kończą się jedynie na próbach, a nie śmiercią.

Przewaga mężczyzn najmocniej zarysowuje się w grupie osób młodych i w wieku średnim. Przy łącznej średniej wieku dla mężczyzn 44.5 lat, wśród kobiet wynosiła ona 48.8 lat. Zaobserwowano alarmujący wzrost liczebności nastoletnich i młodych mężczyzn. Ich udział w grupie do 30 roku życia przekraczał średnio 22%, a w roku 2000 wynosił prawie 29%. Odpowiednio średni udział kobiet w tym wieku wynosił tylko około 13%. Na przestrzeni opisanych dziesięciu lat zwraca uwagę pewne odwrócenie tendencji wśród badanych grup. W początkowym okresie średnia wieku kobiet była zbliżona, a w roku 1991 i 1993 nawet niższa od przeciętnego wieku mężczyzn. Gdy na początku lat dziewięćdziesiątych zwykle starsi mężczyźni niż kobiety odbierali sobie życie, to w roku 2000 średnia wieku kobiet była wyższa o 8 lat, a w roku 1998 nawet o 14 lat. Doszło do wyraźnego postarzenia się populacji kobiet-samobójczyń (średnia powyżej 50 lat w drugiej połowie badanego okresu). Samobójczynie w wieku ponad 60 lat stanowiły 28.5% wśród wszystkich kobiet, będąc najliczniejszą grupą w przyjętym przez nas podziale wiekowym.

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Samob%C3%B3jstwo#Statystyka

STAN CYWILNY SAMOBÓJCÓW

Na przestrzeni lat obserwuje się zmiany w zakresie stanu cywilnego zabójców. Na początku lat siedemdziesiątych najniższe współczynniki samobójstw charakteryzowały panny i kawalerów. Tej tendencji nie potwierdzają późniejsze lata. Od kilku lat samobójstwa kawalerów i panien utrzymują się na jednakowym poziomie (ponad 1700 rocznie), natomiast samobójstwa żonatych i zamężnych wzrastają w latach 1992-1995.

Stan cywilny osób podejmujących zamachy samobójcze:

• kawaler, panna – 1802 (1550)
• żonaty, zamężna – 2460 (2048)
• konkubinat – 172 (131)
• wdowiec, wdowa – 352 (204)
• rozwiedziony (a) – 348 (282)
• separacja – 66 (60)
• pozostałe zamachy – 425 (321)

Samobójstwo a zaburzenie psychiczne

Od wieków człowieka intrygowało samobójstwo. Dopatrywał się w tym akcie mrocznych tajemnic, nieczystych sił, nadprzyrodzonych mocy, czy też demonicznego opętania. Zwykły śmiertelnik nie zawsze potrafił pojąć, dlaczego, a przede wszystkim w jakim celu, z całego otaczającego go świata przyrody jedynie człowiek jest w stanie, w pełni świadomości zadać samemu sobie śmiertelny cios.

Codziennie na całym świecie ponad 1000 osób umiera śmiercią samobójczą. Liczba prób samobójczych jest prawdopodobnie kilkakrotnie większa (choćby z tego względu, iż czasami sposób odebrania sobie życia na samobójstwo nie wskazuje- np. celowe kraksy samochodowe).

Statystyki w różnych krajach prowadzone są w rozmaity sposób. Nie zawsze odnotowywany jest fakt samobójczego zamachu na swoje życie. Liczba zgonów w wyniku aktu samobójczego jest czasami kilkakrotnie większa, niż zgonów w wyniku wypadków drogowych. Wskaźnik demograficzny samobójstw w Europie waha się od 40 do 0,5/100 000 zgonów. W Polsce wynosi on około 1213/100 000.

Zjawiska samobójstwa nie da się wytłumaczyć w sposób jednostronny. Nie istnieje bowiem tylko jeden czynnik decydujący o tym, że dana osoba podejmuje decyzje o odebraniu sobie życia. Pewne światło na to zjawisko rzuca dopiero szersze, interdyscyplinarne podejście. Niemniej jednak, jak się okazuje, dosyć istotną rolę odgrywają zaburzenia psychiczne. Często się o tym nie wspomina, bagatelizując ów problem zaburzeń a zwracając przy tym większą uwagę na czynniki socjologiczne. W tej serii zamierzam się skupić na czynnikach klinicznych, ponieważ jak dowodzą badania aż 90% samobójców miało zaburzenia psychiczne. Postaram się przedstawić korelacje pomiędzy zaburzeniem psychicznym, a samobójstwem oraz w jaki sposób funkcjonuje samobójczy umysł, a przede wszystkim co czuje człowiek zdecydowany na tak radykalne działanie jakim jest świadome odebranie sobie życia.

Skłonności samobójcze debiutantów i recydywistów

DEBIUTANCI I RECYDYWIŚCI

Coraz większa liczba ludzi rozpoczyna „karierę samobójczą”, tendencji tej nie można przypisać jedynie częstszemu występowaniu chorób psychicznych, czy problemów psychologicznych w populacji.

Ogólnemu wzrostowi liczby prób samobójczych odpowiadał rozwój badań nad możliwościami przewidywania powtórnych prób; 15-20% niedoszłych samobójców ponowi zamach na własne życie w ciągu 3 miesięcy po pierwszej próbie. Czy można przewidzieć kto znajdzie się w tej grupie? Buglass i Horton (1974) opracowali 6-stopniową skalę prognozowania powtórnych prób samobójczych. Czynniki wskazujące na możliwość powtórnej próby samobójczej to:

• problem z alkoholem
• diagnoza socjopatii
• historia szpitalnego leczenia psychiatrycznego
• historia leczenia ambulatyiryjnego
• mieszkanie z dala od krewnych
• wcześniejsze próby samobójcze.

Ryzyko powtórnego usiłowania samobójstwa w ciągu najbliższego roku wynosiło 5%, jeśli obecny był nie więcej niż jeden czynnik skali, i aż 48%- jeśli obecne były wszystkie czynniki.

Skali Buglassa i Hortona użyto w dwóch badaniach prowadzących we Włoszech, jednakże grupę recydywistów, od „nowicjuszy” odróżniono za pomocą innych kryteriów klinicznych i społecznych. Różnica ta podkreśla zarówno heterogeniczny charakter zachowań samobójczych, jak i subtelność wpływu czynników społecznych i kulturowych na tendencje samobójcze. Nowsze badania z 1991 roku przyniosły obszerniejszą listę zmiennych prognostycznych i są to:

• próby samobójcze w przeszłości
• zaburzenia osobowości
• spożycie alkoholu
  • ponad 21 jednostek tygodniowo dla mężczyzn
  • ponad 4 jednostki tygodniowo dla kobiet
• historia leczenia psychiatrycznego
• bezrobocie
• niska klasa społeczna
• nadużywanie narkotyków psychoaktywnych
• kryminalna przeszłość
• przemoc- w ciągu ostatnich 5 lat
• wiek między 25 a 54 lat
• samotny/ owdowiały/ rozwiedziony.

Osoby, które mają 3 lub mniej wymienionych cech podejmą powtórną próbę z 5% prawdopodobieństwem, jednakże spośród osób, które maja cech 8 i więcej, aż 41,5% będzie próbowało ponownie odebrać sobie życie.

Trzeba pamiętać, że zachowanie samobójcze należy do względnie rzadkich, trudno je więc przewidywać, zwłaszcza w okresie tak krótkim jak rok. W badaniach Kreitmana i Fostera(1991) na przykład prawie 60% osób, u których wystąpiło osiem lub więcej czynników prognostycznych, nie ponowiło próby w badanym okresie.

Zidentyfikowano również podtypy „recydywistów”, co z kolei przyczyniło się do wcześniejszego wykrywania ludzi zagrożonych. Opisane trzy typy „recydywistów” to osoby, które:

• chronicznie powtarzają próby samobójcze z powodu nawracających kryzysów
• powtarzają próby w okresach stresu
• dokonują jednej powtórnej próby w okresie silnego stresu.

Narzędzia, które miałyby mierzyć ryzyko samobójstwa, maja wiele ograniczeń, służą jednak dobrze do oceny ryzyka i pozwalają stworzyć bardziej szczegółowy profil potencjalnych samobójców.

Ogólnie rzecz biorąc, w badaniach prospektywnych stwierdzono, że osoby ponawiające próby samobójcze częściej:

• są rozdrażnione lub żyją w separacji
• pochodzą z biedniejszych środowisk społecznych
• planują próbę z ponad tygodniowym wyprzedzeniem.

Z badań retrospektywnych wynika, że recydywiści częściej:

• mówią, że chcą uciec z nieznośnej sytuacji
• mają zaburzenia osobowości
• są uzależnieni od narkotyków lub alkoholu
• żyją w izolacji społecznej
• są bardziej impulsywni.

Powtórne próby samobójcze podejmują tez częściej osoby miedzy 25 a 55 rokiem życia pozbawione płatnego zatrudnienia. Upowszechnienie informacji o typach potencjalnych samobójców i ich cechach charakterystycznych może pomóc w zapobieganiu przyszłym próbom samobójczym, zwłaszcza w odniesieniu do osób, które takie próby podejmują wielokrotnie.

Sytuacje związane z samobójstwem

INTERWENCJA KRYZYSOWA W SYTUACJACH ZWIĄZANYCH Z SAMOBÓJSTWEM.

Interwencję kryzysową podejmuje my w stosunku do trzech grup osób i każda z nich wymaga trochę innego postępowania:
Pierwsza grupa to potencjalni samobójcy, którzy dają sygnały o swoim zamiarze. Z osobami noszącymi się z zamiarem odebrania sobie życia należy porozmawiać przede wszystkim o jej problemach. Pozwolić odreagować emocje tak, aby nie dopuścić do zawężenia suicydalnego. Wprost należy pytać o myśli i fantazje samobójcze. Ocena zagrożenia może być dokonana przy użyciu kwestionariusza opracowanego przez E. Ringel’a, G. Sonneck’a i innych.

Oto najważniejsze pytania przydatne do rozmowy z tą grupą osób:

• Czy myślał(a) o odebraniu sobie życia?
• Od kiedy występują myśli samobójcze?
• Czy rozmawiał(a) z kimś o swoich zamiarach?
• Jak by odebrał(a) sobie życie?
• Czy myśli o samobójstwie nawracają mimowolnie?
• Czy wcześniejsze kontakty z ludźmi i zainteresowania uległy zawężeniu?
• W jakich okolicznościach ma zamiar dokonać próby samobójczej?

Pomoc powinna zostać skierowana także na rodzinę naszego klienta. Powinna ona uświadomić sobie potencjalne zagrożenia życia członka rodziny oraz uzmysłowić sobie swoje własne trudności w związku z ujawnieniem takich zamiarów.

Druga grupa, to osoby po próbie samobójczej. Nawet najmniej groź na próba samobójcza wymaga wnikliwej analizy. Powinniśmy móc ocenić zarówno stan psychiczny jak i somatyczny tej osoby. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby w jej pobliżu był lekarz i psycholog. Należy bardzo dokładnie przeanalizować całą sytuację i rozważyć ryzyko ponowienia takiej próby. Należy pamiętać, że czasami poprawa nastroju jest związana ze spadkiem napięcia, ulgą po próbie samobójczej i nie należy traktować go jako wyraz pogodzenia się z życiem.

Do diagnozy tego stanu przydatne mogą być kolejne pytania ujęte w kwestionariuszu wymienione poniżej:

• W jakich okolicznościach dokonał(a) próby samobójczej?
• Jakie są przyczyny bezpośrednie i pośrednie samobójstwa?
• Czy to jest pierwsza próba samobójcza? Jeśli nie, to jak wyglądały poprzednie?
• Co się działo w ostatnim tygodniu przed próbą samobójstwa?
• Co się działo w ostatnim dniu, godzinach przed próbą samobójstwa?
• Jak się czuł(a) po odzyskaniu przytomności?
• Czy w rodzinie były śmierci samobójcze? Jeśli tak, to kto i kiedy?
• Czy w chwili próby samobójczej był(a) pod wpływem środków zmieniających nastrój?
• Czy było wcześniej leczenie psychiatryczne? Jeśli tak, to kiedy i z jakim rozpoznaniem?
• Czy z obecnej perspektywy ponowił(a) by próbę samobójczą?
• Czy w ostatnim okresie życia utracił(a) kogoś bliskiego?
• Jakich strat doznał(a) w swoim życiu? Jak one wpłynęły na historię życia?

Dzięki informacjom zebranym od klienta możemy ocenić rodzaj myśli samobójczych i ich nasilenie; występowanie zawężenia presuicydalnego; rodzaj zachowania samobójczego oraz możliwości jego powtarzania; system wartości danej osoby i zasoby osobiste oraz bardzo ważne dla dalszej pracy nastawienie do udzielającego pomocy.

Trzecia grupa to rodziny, w których ktoś podjął próbę samobójczą. Każda śmierć porusza całą rodzinę i bliskich. Co dopiero, gdy chodzi o śmierć samobójczą. Każda próba samobójcza ujawnia kryzys w rodzinie, wydobywa na światło dzienne wadliwe relacje, izolację i osamotnienie jej członków. Dla rodziny jest to olbrzymia dawka cierpienia wyrażającego się przeżywaniem lęku, poczucia winy, wstydu, poczucia krzywdy. Bardzo ważne jest, aby dać ujście tym uczuciom, poznać schematy zachowań i myśli i przerwać destrukcyjny łańcuch postępowania. Jeśli rodzina nie otrzyma fachowej pomocy w takiej sytuacji, to można stwierdzić występowanie samobójstw w kolejnych pokoleniach (tzw. tradycja suicydalna). Nasza pomoc powinna doprowadzić do szybkiego zmobilizowania rodziny, aby udzieliła wsparcia bliskiemu, zapewniła mu bezpieczeństwo oraz sama wzmocniła swe więzi. Bardzo ważne jest wyrobienie przekonania, że rodzina potrzebuje i ma prawo do pomocy i opieki.

Tendencje samobójcze alkoholików

ALKOHOLIZM

Alkoholizm również wiąże się z podwyższonym ryzykiem samobójstwa, jednak natura tej relacji nie jest jednoznaczna. Jest to długofalowy czynnik ryzyka, często rezultat 20- paroletniej historii nadużywania alkoholu. Możliwe, że krótkotrwały alkoholizm chroni przed samobójstwem zapewne dzięki zmianom poziomu serotoniny w mózgu. Na dłuższą metę jednak alkoholizm wpływa negatywnie na relacje interpesonalne, a wiadomo, że słabsze wsparcie społeczne zwiększa ryzyko samobójczej śmierci. Nie jest jednak jasne, czy wprost wzrost zagrożenia samobójstwom jest skutkiem samego tylko osłabienia wsparcia społecznego, czy też jakaś rolę odgrywają również powodowane przez alkohol zmiany poznawcze i fizjologiczne.

Pod względem na liczbę samobójstw wśród młodocianych alkoholizm ustępuje jedynie depresjom. Aż jedna na 4 ofiary samobójstwa nadużywała alkoholu. Alkoholizm, podobnie jak alkoholowe samobójstwo, częściej zdarza się wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Diagnoza ryzyka u osób uzależnionych jest problematyczna, mają one tendencję do częstego informowania o swoich samobójczych zamiarach i trudno ocenić, jak poważne jest to postanowienie. Samobójstwa osób nadużywających alkoholu różnią się od samobójstw popełnianych w depresji. W życiu tych pierwszych, zazwyczaj pełnym zamętu, często na krótko przed śmiercią zdarzają się konflikty interpersonalne, kryzysy osobiste i utrata ważnych osób.

Niewiele prowadzono badań nad wpływem alkoholizmu na samobójstwa. W jednym z badań 88 alkoholików, którzy usiłowali odebrać sobie życie, porównywano z 1224, którzy nie mieli za sobą prób samobójczych. Ze wszystkimi nawiązano kontakt po przyjęciu ich do szpitala między rokiem 1949 a 1960 i śledzono ich losy do grudnia roku 1980. ci z nich- niemal połowa –47%- którzy popełnili samobójstwo, byli podczas pierwszej hospitalizacji bardziej depresyjni od tych, którzy pozostali przy życiu. Z innych podłużnych badań wynika, że diagnoza alkoholizmu podczas pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej przynajmniej pięciokrotnie zwiększa ryzyko samobójstwa w przyszłości.

INNE UZALEŻNIENIA

Istnieje widoczny związek pomiędzy zażywanie środków psychoaktywnych z samobójstwami. Samobójstwa młodych oraz młodych dorosłych osób są coraz częściej poprzedzone zażywaniem narkotyków. Ponadto nadużywanie substancji psychoaktywnych występuje wyraźnie w diagnozie przynajmniej 1/3 samobójców- zarówno dorosłych, jak i młodocianych.

Trudno określić, jaki wpływ na samobójstwa ma używanie narkotyków, zwłaszcza, że często występuje ono z jakąś choroba afektywną. W wypadku nadużywania substancji psychoaktywnych czynnikami ryzyka są zwłaszcza: duże dawki w ostatnim okresie, zwiększenie dawek i zachowania agresywne. Uzależnienie może zwiększać ryzyko samobójstw także dlatego, że:

• powoduje zerwanie ważnych relacji i zwiększa prawdopodobieństwo izolacji społecznej
• upośledza zdolność oceny
• prowadzi do ostrych i chronicznych wahań nastroju i zwiększa prawdopodobieństwo depresji, myśli samobójczych poczucia beznadziejności.

Narkotyki i zachowania antyspołeczne to również ważniejsze korelaty samobójstwa w wypadku ludzi młodocianych, którzy podejmują próby samobójcze. Zachowania antyspołeczne można definiować na wiele sposobów- od wrogości aż do podpaleń i kradzieży. Niektóre badania wskazywały na uczucia agresywne oraz fascynacje podpaleniami i zabójstwami jako ważne korelaty prób samobójczych wśród nastolatków i dzieci. Nowsze badania nad 32 pacjentami przyjętymi przez służby medyczne po próbie samobójczej wykazały, że:

• częściej stwierdzano u nich wywołane nadużywaniem narkotyków zaburzenia nastroju
• rzadziej cierpieli na zaburzenia psychiatryczne
• spełniali kryteria zaburzeń dwubiegunowych i zaburzeń osobowości.

Tendencje samobójcze schizofrenikow

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia jest choroba, która “dotyczy” myśli, uczuć, percepcji oraz zachowania. Choroba ta dotyczy przede wszystkim młodych osób(około 20 roku życia), choć może się pojawić w każdym wieku, często ma podłoże genetyczne, ma rujnujący wpływ na życie osobiste, naukę i plany na przyszłość. wyobcowanie od rodziny i przyjaciół jest w tym przypadku raczej regułą niż wyjątkiem. Wskaźnik samobójstw jest niższy niż w chorobach afektywnych, lecz wystarczająco wysoki, aby zaliczyć schizofrenię do najgroźniejszych zabójców.

Szacuje się, że około 1% ludzi całej populacji cierpi na ta chorobę. Ujawnia się na ogół pomiędzy 16, a 30 rokiem życia. W 1/4 przypadków schizofrenia jest w pełni uleczalna, w kolejnych 25% potrzebna jest długotrwałe leczenie, w pozostałych przypadkach mogą się pojawiać jedynie reemisje. Generalnie nie leczona schizofrenia na ogół się nasila.

Pojawiają się często złudzenia i halucynacje zarówno wzrokowe jak i słuchowe. Omamy te, zwłaszcza głosy, grożą, potępiają i stawiają żądania, często popełnienia samobójstwa. Omamy wzrokowe występują rzadziej, lecz maja równie niespójny charakter. Emil Kreaplin wymienia przykłady zniekształconego widzenia i omamów u schizofreników. Zobaczyli oni miedzy innymi trupie główki, świętych z całej wieczności, upadającego klauna, cesarza Chin, Marcina Lutra, białe myszki w czyimś sercu i dwa żółwie na czyimś ramieniu . Schizofrenii często towarzyszy rozpad osobowości lub osobowość wieloraka.

Schizofrenię charakteryzuje również dezorganizacja zachowania i języka. Mowa bywa niespójna i pozbawiona sensu. Zniekształcenia rzeczywistości nie stanowią jedynego źródła cierpienia. Apatia przenika cała psychikę; uczucia są stępione, występuje upośledzenie intelektu, pamięci, uwagi i zdolności logicznego myślenia. Podobne objawy dają się zaobserwować u chorych na depresję, lecz u schizofreników z reguły są bardziej chroniczne i rzadziej zanikają.

U schizofreników notuje się tendencje samobójcze i od dawna opisywano jako „najpoważniejszy z objawów schizofrenicznych”. Ocenia się, że 10% schizofreników ginie śmiercią samobójczą.

Tendencję samobójcze częściej wykazują mężczyźni, niż kobiety. Kobiety- schizofreniczki odbierają sobie życie niezwykle rzadko. Jest to od 75- 90%. Znacznie więcej mężczyzn popełniło samobójstwo w ciągu 5 lat od postawienia diagnozy. Wydaje się też, że mężczyźni w młodszym wieku otrzymują diagnozę schizofrenii wcześniej i zabijają się po krótszym czasie niż kobiety. Ponadto samobójcy schizofreniczni są zazwyczaj młodsi niż samobójcy depresyjni jak i pacjentów nie chorujących na schizofrenię.

Nie jest jasne, czy różne podtypy tej choroby niosą ze sobą różne ryzyko, jednak schizofrenicy, którzy popełniają samobójstwa, chorują zazwyczaj chronicznie, cierpią na różne komplikacje i przechodzą liczne remisje. Istotnym czynnikiem ryzyka są uporczywe halucynacje słuchowe, gdy głosy mówią o odebraniu sobie życia. Nawet jeśli głosy nie domagają się samobójstwa, są niezwykłą tortura dla chorego, od której schizofrenik stara się uciec poprzez samobójstwo. Trudno wyodrębnić rolę schizofrenii jako czynnika sprzyjającego samobójstwom ponieważ często tej chorobie towarzyszy depresja. Zgodnie z wynikami niektórych badań nawet połowa schizofreników w okresie 6 miesięcy poprzedzające śmierć, cierpiała na depresję, a prawie 1/3 przyjmowała antydepresanty.

Większość chorych odbiera sobie życie w pierwszych latach choroby. Można by stwierdzić, ze efekt nie zależy od wieku chorego, lecz od trwania zaburzenia. Odpowiedzialna mogłaby być sama natura choroby: depresja może ustępować, nasilają się jednak inne negatywne objawy m.in. spadek motywacji, izolacja. Ryzyko jest dosyć wysokie krótko po opuszczeniu szpitala: aż 50% pacjentów popełnia samobójstwo w ciągu 3 miesięcy po hospitalizacji.

Zdefiniowanie zjawiska samobójstwa

PRÓBA ZDEFINIOWANIA ZJAWISKA SAMOBÓJSTWA

Emil Durkheim w 1897 wydał pracę, która obecnie jest już pozycją klasyczną „Samobójstwo. Studium socjologiczne”. Podtytuł trafił w sedno: pytania nie miały dotyczyć moralności samobójstwa, lecz warunków społecznych. Kwestia „być albo nie być” ustąpiła pytaniu „dlaczego”? Określał on samobójstwo jako „każdy przypadek śmierci, który jest wynikiem bezpośredniego lub pośredniego, negatywnego lub pozytywnego działania wykonanego przez samą ofiarę, która wie, jaki będzie rezultat tego działania”.

Ustalenie definicji i typologii samobójstwa nie jest łatwym zadaniem. W ostatecznym akcie zbiegają się rozmaite nieznane pobudki, skomplikowane uwarunkowania psychologiczne i niepewne okoliczności życiowe. Istotne jest jak zauważył w 1938 Henry Romilly Fedden, by „odkryć wymykające się granice samobójstwa. Indyjskiej wdowy, która umiera na stosie żałobnym swego męża „nie należy łączyć z osamotniona osobą, która powiesiła się na strychu”.

Starożytni grecy mówili o samobójstwie dynamicznym, obrazowym językiem. Zabić się to „zgruchotać życie”, „pochwycić śmierć”, „dokonać gwałtu na samym sobie”, czy „porazić siebie samego”. Słowa te nie tyle jednak definiują, ile opisują ten suicydalny czyn. Z upływem stuleci powstało mnóstwo książek i artykułów naukowych, które proponują rozmaite definicje i klasyfikacje, będące przedmiotem nieustających sporów i modyfikacji.

Wszystkie systemy klasyfikacyjne i terminologiczne porządkujące zagadnienie samobójstwa są w mniejszym czy większym stopniu ułomne i wszystkie, bądź prawie wszystkie, zawierają elementy ciekawe lub oryginalne . Dla większej jasności i spójności wywodu przyjęłam kryteria stosowane przez Centers for Disease Control and Prevention (oddział United States Public Health Service z siedzibą w Atlancie) do ustalania przyczyny zgonu jako samobójstwa.

Kryteriami tymi posługują się naukowcy, przedstawiciele służby zdrowia, lekarze medycyny sądowej i koronerzy. Samobójstwo jest zwięźle zdefiniowane jako „śmierć na skutek obrażeń, otrucia lub uduszenia tam, gdzie istnieją (pośrednie lub bezpośrednie) dowody na to, że obrażenia denat zadał sobie sam i zamierzał odebrać sobie życie”. Jeszcze lapidarniej definiuje samobójstwo Światowa Organizacja Zdrowia: „akt samobójczy ze skutkiem śmiertelnym”, przy czym akt samobójczy określony jest jako „samookaleczenie w jakimś stopniu powiązane z zamiarem odebrania sobie życia”.

Jednakże wśród badaczy obecnie zajmujących się tą problematyką nie ma jednak zgodności co do tego, jak pojęcie samobójstwa należy rozumieć. Inni autorzy precyzują swoje definicje nieco inaczej, i tak np. Deshais uważa, iż „samobójstwo jest aktem zabicia się dokonanym z reguły świadomie, w którym śmierć jest środkiem lub celem”, a Stengel określa samobójstwo jako „taki rozmyślny akt samouszkodzenia, który przed popełnieniem wyklucza w świadomości sprawcy pewność przeżycia”.

Natomiast samobójstwo wg Słownika Współczesnego Języka Polskiego wydawnictwa Readers Digest to świadome pozbawienie życia; ryzykowne przedsięwzięcie, postępek prowadzące do zniszczenia, nieodwracalnej szkody, utraty czegoś.

Zapobieganie samobójstwom

Zapobieganie samobójstwom to problem o światowym znaczeniu. Zajmowali się nim uczeni z wielu krajów Europy oraz USA. Rosnąca liczba samobójstw wymusza podejmowanie kroków, które je powstrzymają. W Polsce najbardziej znaną osobą zajmującą się samobójstwami jest Brunon Hołyst. Uważa on, że zapobiegać zamachom samobójczym należy poprzez:

• Edukację społeczną, która stworzy postawy akceptujące życie, ułatwi rozwiązywanie problemów życiowych oraz adaptację do różnych nowych okoliczności życiowych.
• Działania skierowane do populacji zagrożonej potencjalnie samobójstwem (np. osoby z chorobami terminalnymi, osoby uzależnione, przeżywające żałobę itp.) budujące postawy antysuicydalne.
• Wpływ instytucjonalny i pozainstytucjonalny na osoby znajdujące się w sytuacji presuicydalnej (zintegrowane działania ośrodka interwencji kryzysowej, ośrodka pomocy społecznej,telefonu zaufania, służby zdrowia i innych).
• Pomoc w sytuacji kryzysowej poprzez restytuowanie możliwości i motywacji do zachowania życia.
• Oddziaływania postsuicydalne (psychologiczne, socjologiczne i medyczne) powinny uwzględniać fakt, że po odratowaniu życia osoby te nadal mają poważne kłopoty z radzeniem sobie z problemami życiowymi, funkcjonowaniem w społeczeństwie oraz to, że nadal są w nich bardzo silnie działające motywy suicydalne.

Należy pamiętać również o tym, że samotnie nie można prowadzić w profesjonalny sposób interwencji kryzysowej z osobami o tendencjach samobójczych. Powinien nad tym pracować interdyscyplinarny zespół, w którym zarówno lekarz jak i psycholog, pracownik socjalny, prawnik ma do spełnienia swoje niezmiernie ważne zadanie. Najważniejsze jednak to mieć czas i uwagę dla innych. Może się bowiem okazać, że jest to coś najlepszego, co można dać drugiemu człowiekowi.

Warto podkreślić, iż działania profilaktyczne podejmujemy w dwóch zakresach:

• społecznym
• indywidualnym.

Pierwszym ważnym krokiem jest zapoznanie społeczeństwa z mitami i faktami dotyczącymi samobójstw.

OGRANICZENIE ŚRODKÓW

Jednym z podstawowych celów szwedzkiego ogólnokrajowego programu profilaktyki samobójstw jest ograniczenie dostępności środków i narzędzi samobójstwa. W dziedzinie transportu zaleca się: montowanie wyłączników, które gasiłyby pracujący na wolnych obrotach silnik, gdyby stężenie CO2 przekroczyło określony poziom, wprowadzenie obowiązku montowania poduszek powietrznych. Ponadto warto ograniczyć sprzedaż broni palnej, poza tym warto było zamontować zabezpieczenia rewolwerów. W dziedzinie farmokologii; opracowywanie mniej toksycznych leków, zaostrzenie przepisów dotyczących ostrzegania toksyczności, ostrożne przepisywanie leków.

MEDIA

Udostępnienie telefonów zaufania osobom zamierzającym popełnić samobójstwo także może- choć w niewielkim stopniu- zmniejszyć liczbę udanych prób samobójczych. Wreszcie zapobieganie samobójstwom w wymiarze społecznym wymaga zakazu rozpowszechniania w mediach informacji na temat przypadków samobójstw.

We wstępnych badaniu Phillips(1974) utworzył listę przypadków samobójstw opisywanych na pierwszej stronie New York Timesa w latach 1946-1968. następnie przestudiował statystykę samobójstw popełnionych w USA między rokiem 1947 a 1967, włącznie z informacjami na temat wpływu panujących aktualnie trendów i pór roku. Odkrył, że liczba samobójstw wzrastała w znaczny sposób po nagłośnieniu samobójstwa w mediach. Zjawisko to nazwał „efektem Wertera”, na cześć bohatera utworu Goethego, którego samobójstwo uważano za naśladowanie mody. Phillips zaakceptował hipotezę, że efekt Wertera jest przykładem naśladownictwa i ulegania sugestii, gdy przeanalizował, a następnie odrzucił alternatywne wyjaśnienia, mianowicie:

• wyjaśnienia lekarza medycyny sądowej. Mając do czynienia z niejednoznacznym przypadkiem samobójstwa, jako przyczynę biegli wskazują zabójstwo, wypadek lub określają jako nieznaną. Liczba przypadków śmiertelnych z tych 3 powodów powinna zmaleć po opublikowaniu historii czyjegoś samobójstwa. Jednak tak się nie dzieje.
• hipoteza przyspieszenia. Opowieści o samobójstwach nie powodują, lecz tylko przyspieszają popełnianie samobójstw, które i tak by się wydarzyły. Jeśli tak, wzrost liczby samobójstw następowały po ukazaniu się w mediach historii czyjegoś samobójstwa, tuz przed ukazaniem się tej historii zaś- liczba samobójstw malałaby. tak jednak nie jest.
• wyjaśnienie uwzględniające stan poprzedzający samobójstwo. Zakłada się , że poważne zmiany w życiu społeczeństwa (np. kryzys ekonomiczny) powodują wzrost liczby ujawnionych i nieujawnionych samobójstw. Nie wyjaśnia to jednak wyraźnej korelacji miedzy opublikowaniem historii samobójstwa, a wzrostem liczby samobójstw po publikacji.
• teoria żałoby. To raczej żal po stracie, a nie naśladownictwo jest powodem liczby samobójstw po publikacji. Gdyby tak było rzeczywiście, to także nie samobójcza śmierć sławnej osobistości wywołałaby wzrost liczby samobójstw, co przecież nie następuje.

Inni badacze wykazali, że filmy o samobójstwie np. fikcyjnej postaci mogą się przyczynić do wzrostu liczby rzeczywistych aktów samobójczych. Najmocniejszy dowód na oddziaływanie fikcyjnego samobójstwa pochodzi z ciekawego studium dwóch Niemców, Schmidtke i Hafnera. W 1981 i 1982 r.

Telewizja zachodnioniemiecka wyemitowała serial przedstawiający fikcyjna historię 19 letniego studenta, który popełnił samobójstwo, rzucając się z pociągu. Po każdym odcinku w całym kraju notowano wzrost liczby samobójstw popełnianych na kolei, szczególnie przez młodych mężczyzn. Niektóre dane wskazują, że efekt Wertera nie występuje lub jest nieznaczny, jeśli samobójstwo zaprezentowano tylko w jednym odcinku. Jeśli natomiast prezentacja samobójstwa odbyła się w wielu programach – efekt ten ma miejsce.

EDUKACJA SPOŁECZEŃSTWA/LEKARZY – O DEPRESJI. WIEDZA O ISTNIEJĄCYCH SŁUŻBACH

Wielu ludzi nie wie, że istnieją służby, które udzielają konsultacji i pomocy w wypadku chorób afektywnych. Gdyby wiedzieli mogliby się zwracać znacznie częściej zwracać do innych specjalistów niż do lekarza ogólnego. Niestety ci wiele osób, które o tym wiedza, nie chce korzystać z pomocy z obawy przed stygmatem społecznym. Trzeba w związku z tym osłabić stygmat związany ze „służbami pomocowymi”. Jednym z kroków w tym kierunku byłoby zachęcenie młodych ludzie z korzystania np. telefonów zaufania (aneks).

Kolejną bardzo ważną kwestia jest edukacja nie tylko społeczeństwa, ale przede wszystkim pracowników służb medycznych. Najczęstsze przyczyny samobójstw to pewne typy charaktery, obciążenia genetyczne, czy też choroby psychiczne- jak zostało to opisane w rozdziale poprzednim.

Większość osób, które giną z własnej ręki, jednoznacznie i często wielokrotnie sygnalizuje wcześniej zamiar lekarzom, rodzinie, znajomym. Jednakże wielu tego nie robi: działają pod wpływem impulsu lub kamuflują swoje plany, nie dając sobie szansy i innym. Na szczęście przeważają ci pierwsi- ok. 80, otwiera się zatem możliwość podjęcia leczenia i zastosowania środków zapowbiegawczych.

Sygnały samobójstwa

• wypowiedzi typu: lepiej byłoby wam beze mnie, lepiej byłoby ze sobą skończyć
• zbieranie leków
• zdobycie sznura lub ostrego narzędzia
• napisanie testamentu i pożegnalnych listów
• nieoczekiwane wizyty u bliskich osób sprawiające wrażenia żegnania się
• nagłe izolowanie się od otoczenia
• rozważania o śmierci
• treści dotyczące śmierci, egzekucji, pogrzebu pojawiające się w snach

ZŁOWIESZCZY SPOKÓJ

Nagła poprawa stanu psychicznego osoby będącej na skraju samobójstwa nazywana jest złowieszczym spokojem. Chory nie odczuwa już niepewności i lęku ponieważ podjął decyzję o samobójstwie, które w jego przekonaniu rozwiąże wszystkie problemy.

Poza tym w warunkach klinicznych ustawienie leczenia choroby psychicznej musi być poprzedzone oceną ryzyka suicydalnego.

ROZPOZNANIE RYZYKA

Najpierw należy oczywiście wprost zapytać pacjenta o myśli i plany samobójcze. podczas wywiadu lekarz powinien unikać negatywnych ocen i krytyki, okazać natomiast badanemu zrozumienie i wsparcie psychiczne, co pozwala nawiązać dobry kontakt. Jeżeli pacjent spontanicznie nie wypowiada się na temat samobójstwa, należy mu zadać kilka coraz bardziej dociekliwych pytań, np.: czy czujesz się załamany? Czy myślał o pozbawieniu życia? W jaki sposób?. Wypytywanie o zamiary samobójcze nie zwiększa ryzyka samobójstwa. Nie można jednak postępować do zbierania wywiadu od osoby po ciężkiej próbie samobójczej do czasu, aż jej stan na tyle się poprawi, by była możliwa współpraca. W razie ujawnienia zamiarów samobójczych zawsze należy

• motywacja – dlaczego pragnie śmierci?
• czy ma gotowy plan popełnienia samobójstwa? Im więcej szczegółów na ten temat, tym większe ryzyko.
• metoda- im bardziej niebezpieczna metoda, tym wyższe ryzyko
• występowanie zmian organicznych lub zaburzeń psychicznych, np. depresja psychotyczna, zaburzenia myślenia, używanie leków uspokajających bez wskazań lekarza.
• zdolność do kontroli impulsów oraz do spokojnego przemyślenia sytuacji
• czy jest możliwe wyjście z sytuacji wywołującej kryzys psychiczny?
• oszacować rozmiary strat.
• czy pacjent ma plany na przyszłość?
• czy pacjent ma oparcie w rodzinie lub innych osobach?
• jak głębokie jest przekonanie badanego o nieuchronności samobójstwa.

Jest to istotne, ponieważ dotychczasowe badania wykazały, że lekarze ogólni często nie rozpoznają pacjentów zagrożonych samobójstwem i że mogą nic nie wiedzieć o korelatach i oznakach ryzyka. Uważa się, że dla profilaktyki samobójstw ważne są postawy i wiedza pracowników służb opiekuńczych. W badaniach szwedzkich przeprowadzono szkolenie podyplomowe lekarzy ogólnych z Gotlandii, która ma 56000 mieszkańców, jeden oddział psychiatryczny i 18 lekarzy ogólnych. W roku 1983 i 1984 Szwedzki Komitet Zapobiegania i leczenia Depresji zorganizował 2 programy edukacyjne, których celem była identyfikacja i leczenie zaburzeń depresyjnych. Następnie w latach 1982-85 monitorowano odsetek samobójstw i stwierdzono znaczny, choć przejściowy spadek po przeprowadzeniu programu. Zdaniem autorów spadek był jedynie przejściowy, ponieważ wygasły efekty działań edukacyjnych.

Niemniej jednak to od lekarza zależy ocena ryzyka i decyzje terapeutyczne. Oszacowanie ryzyka należy do podstawowych obowiązków lekarza ogólnego i w jeśli okaże się może skierować pacjenta na hospitalizację. Ostro suicydalni pacjenci wymagają hospitalizacji nie tylko zapobiegawczo, ale również celem zdiagnozowania choroby psychicznej i rozpoczęcia jej leczenia.

Umieszczenie w klinice z reguły jednocześnie przeraża i uspokaja pacjentów suicydalnych. Z hospitalizacją psychiatryczną nadal wiąże się silne piętno społeczne, a ponadto dla wielu pacjentów oznaczona trudności osobiste, finansowe i zawodowe. Szpitale nie zapobiegają wszystkim samobójstwom, ocalają jednak wiele istnień i zdejmują z rodziny i przyjaciół pacjenta brzemię odpowiedzialności. Zarówno lekarze jak i pacjenci widzą w hospitalizacji porażkę i ostateczność.

Stowarzyszenie osób chorych na depresję i CHAD, ogólnokrajowa organizacja z siedzibą w Chicago sporządziła listę następujących wskazówek dla osób, które sądzą, że członek rodziny lub znajomy chce popełnić samobójstwo:

• Traktuj swego przyjaciela lub członka rodziny poważnie
• Zachowaj spokój, lecz nie lekceważ zagrożenia
• Zaangażuj inne osoby. Nie próbuj zażegnać kryzysu w pojedynkę.
• Skontaktuj się z psychiatrą, terapeutą tej osoby, ośrodkiem interwencji kryzysowej lub innymi specjalistycznymi służbami
• Daj wyraz swojemu zatroskaniu. Podaj konkretne powody dla których sądzisz, że twój znajomy jest bliski samobójstwa.
• Słuchaj uważnie. Zachowaj kontakt wzrokowy. Korzystaj z języka ciała, zbliż się do osoby, weź za rękę, jeśli jest to stosowne.
• Nie owijaj w bawełnę, zapytaj wprost, czy znajomy ma plan popełnienia samobójstwa oraz jaką metodą chce odebrać sobie życie.
• Zapytaj, co ta osoba czuje. Okaż współczucie, nie osądzaj. Nie zdejmuj odpowiedzialności tej osoby za swoje postępowanie
• Uspokajaj. Podkreśl, że samobójstwo to nieodwracalne rozwiązanie problemów
• Nie obiecuj, że sprawę zachowasz dla siebie.
• Jeśli jest to możliwe, nie zostawiaj osoby samej, dopóki nie znajdzie się w rękach kompetentnych fachowców.

INNE STRATEGIE PROFILAKTYCZNE I EDUKACYJNE.

Wielu lekarzy ogólnych ma błędne przekonanie, iż rozmawianie o samobójstwie zwiększa prawdopodobieństwo, ze pacjent je rzeczywiście popełni samobójstwo. wynika to być może dlatego, iż lekarze częściej mają do czynienia z samobójstwami typu psychiatrycznego. Tradycyjnie uważano, iż zabijają się jedynie ludzie chorzy na jakieś zaburzenia psychiczne. Z badań wynika, że ten tradycyjny obraz samobójcy może być tylko w 15%, reszta zaś to samobójcy „atypowi”- tzw. Normalni ludzie. Lekarze mogą nie wiedzieć zatem, że pytanie o samobójstwo jest właściwą oceną ryzyka i tego ryzyka nie zwiększa.

Natura tego problemu wymaga obszernych strategii edukacyjnych i zapobiegawczych, które uwzględnią potrzeby wszystkich zainteresowanych: osób o skłonnościach samobójczych, pracowników służby zdrowia i całego społeczeństwa. Edukacja społeczeństwa przyniesie dwa rezultaty: ludzie zyskają większą świadomość czynników ryzyka oraz być może zmienią postawy wobec samobójców.

KOMUNIKACJA

Należy podkreślać znaczenie komunikacji międzyludzkiej. W szczególności mężczyzn należy zachęcać, by mówili o swoich zmartwieniach, niepokojach. Z ostatnich badań wynika, iż osoby zagrożone samobójstwem mają trudności z porozumiewaniem się z innymi, zwłaszcza gdy doświadczają problemów interpersonalnych./ dlatego też dzieci w niektórych krajach już we wczesnym dzieciństwie uczone są odpowiednich umiejętności.

STRATEGIE RADZENIA SOBIE

Powszechny jest pogląd , iż osoby z tendencjami samobójczymi mają dysfunkcjonalne strategie radzenia sobie, skoro w samobójstwie widza jedynie rozwiązanie. Badania nad strategiami radzenia sobie powinny wykazać, czym różnią się strategie potencjalnych samobójców od strategii pozostałych ludzi. W pakiecie edukacyjnym powinny znaleźć się aktywne metody radzenia sobie, zachęcające do komunikowania się z innymi. Należy również rozważyć inne formy radzenia sobie takie jak: szukanie wsparcia społecznego, odwołanie się do religii.

DESTYGMATYZACJA STRESORÓW

Samobójcy swoją niezdolność do radzenia sobie ze stresującymi sytuacjami uważają często za osobistą słabość . niesłusznie. Trzeba zarówno zmienić ogólny sposób postrzegania stresorów, jak i ustalić, czy dana osoba nie interpretuje fałszywie swojej sytuacji. Tu może pomóc porozumienie się ze znaczącymi osobami z otoczenia i z pracownikami służby zdrowia. Ważna jest ocena psychologicznego wpływu, jaki na jednostkę wywierają stresujące wydarzenia życiowe. Pozostaje jednak wiele nierozwiązanych kwestii: czy występuje jakiś stresor z rodzaju tych, które skłaniają do samobójstwa? Wiemy, że stresujące wydarzenia tylko pośrednio wiążą się z ryzykiem samobójstwa. To sposób w jaki je postrzegamy, ma najistotniejszy wpływ na ryzyko samobójstwa.

Destygmatyzacja zaburzeń afektywnych i wiedza o związanych z samobójstwem czynnikach ryzyka.

Należy rozpowszechniać wiedzę o tym, czym jest i jak często występuje depresja. Choć postrzeganie depresji i innych zaburzeń afektywnych bardzo się zmieniło, to dalej na lęku i depresji pozostaje społeczny stygmat (może plakat)?

ZAPOBIEGANIE SAMOBÓJSTWOM PRZEZ INTERNET.

Liczba samobójstw zwłaszcza wśród ludzi młodych rosnie. W podobnym tempie rozwija się dostęp do internetu. Osiągnięty został etap, na którym studenci mają swobodny dostęp do internetu. Nic więc dziwnego, iż sposób takiej komunikacji staje się środkiem pomocy dla tych, którzy mają tendencje samobójcze. Internet jest idealny dla rozpowszechniania strategii i prowadzenia kampanii profilaktycznych, e-mail, czy surfowanie po sieci są względnie słabo obciążona stygmatem, a komunikacja może być zarazem anonimowa i interaktywna.

Ze względu na opisane cechy komunikacji utworzono wyspecjalizowane grupy dyskusyjne, by pomóc osobom o tendencjach samobójczych, oraz tym , którzy z samobójstwem się zetknęli: badaczom, opiekunom, ludziom w żałobie. Powstało w ten sposób forum do dyskusji. Wiemy o 3 takich grupach dyskusyjnych: suicide-prevention mailing list(grupa zapobiegania samobójstwom0, the suicide- support mailing list(grupa wsparcia) i the suicide –survivors mailing list( grypa osób po próbach samobójczych). Każda z nich ma inny cel i innych uczestników. Grupa wsparcia udziela wsparcia emocjonalnego osobom o skłonnościach samobójczych.

W Polsce są liczne fora o podobnej tematyce, działają na zasadzie grupy wsparcia- znajdują się na popularnych portalach internetowych. Warto dodać, iż chaty są również bardzo przydatne. Warto dodać, iż za pośrednictwem internetu można rozpowszechniać różne wyniki badań, odpowiadać na najczęściej zadane pytania.

OPRACOWYWANIE TERAPII ZAPOBIEGAWCZYCH

Ostatnimi czasy psychologowie we współpracy z innymi specjalistami opracowali lecznicze programy interwencyjne. Maja one zmieniać nasz sposób myślenia tak, byśmy przyjmowali mniej negatywne style atrybucyjne, lub uczyć nas posługiwania się bardziej zróżnicowanymi strategiami rozwiązywania problemów.

TERAPIA NASTAWIONA NA ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW

Podstawą tej terapii jest założenie, że samobójcy maja destrukcyjne metody radzenia sobie z problemami. Terapeuci posługują się zróżnicowanymi formami terapii.161 Wszystkie one jednak opierają się na podobnych zasadach i maja podobna strukturę. Hawton i Kirk(1989) zalecają następujące strategie:

• zidentyfikuj problemy klienta,
• zidentyfikuj zasoby klienta, zaczerpnij informacji z innych źródeł(od ludzi, dokumentacji),
• zadecyduj, czy terapia nastawiona na rozwiązywanie problemów jest możliwa i stosowna; zbuduj relacje terapeutyczną.

Techniki rozwiązywania problemów nie są dla wszystkich odpowiednie. Klinicysta po postawieniu diagnozy może zamiast czy obok nich wybrać inne techniki poznawcze i behawioralne. W USA Marsha Linehan zapoczątkowała terapię dialogowo- behawioralną – połączenie terapii indywidualnej z sesjami grupowymi. Z badań wynika, iż ta forma terapii przynosi efekty zarówno bezpośrednie jak i długoterminowe.

TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Z PODRĘCZNIKIEM

To podejście łączy zasady terapii dialogowo-behawioralnej z terapia poznawczą pokrewna terapii nastawionej na rozwiązywanie problemów oraz dla osób z zaburzeniami osobowości typu antyspołecznego i borderline. Polega na zastosowaniu interwencji krótkoterminowej w różnej formie: od wręczenia pacjentowi 6 książeczek do przeprowadzenia 6 sesji terapii poznawczej. Jeśli pacjent o tendencjach samobójczych otrzymał 6 książeczek i nie wrócił, by dalej prosić o terapie to znaczy, że interwencja zadziałała. 162 Pilotażowe badania nad ta metoda dostarczają zachęcających wyników. Wynika z nich, iż ten rodzaj interwencji może obniżać poziom osobistego napięcia i złego samopoczucia, a zarazem zmniejsza obciążenia służby zdrowia.

TREŚĆ PODRĘCZNIKA

Istnieje wiele interwencji terapeutycznych, które zmniejszają częstotliwość występowania zachowań samobójczych, a także innych, które wydają się korzystnie wpływać na czynniki sprzyjające samobójstwom. Technikom tym jednak powinny towarzyszyć zmiany społeczne, by ludzie śmielej korzystali z dobrodziejstw leczenia.

WNIOSKI-NA ZAKOŃCZENIE:

Współczesne badania nad przyczynami samobójstw nie rozstrzygnęły sporu na korzyść jednego z prezentowanych podejść i wskazuję, ze geneza jest dosyć złożona. Wiąże się ono ze szczególnym typem interakcji czynników środowiskowych, zwłaszcza społecznych, i trudnych nie rozwiązanych problemów jednostki, które u znacznego odsetka osób pozostają w związku z obecnością zaburzeń psychicznych. Na podkreślenie zasługuje fakt, że analiza genezy samobójstw dokonanych i tzw. Prób samobójczych dowodzi, że z punktu widzenia socjologicznego, klinicznego i demograficznego oba zjawiska wykazują istotne różnice- co skłania współczesnych suicydologów do oddzielnego ich rozpatrywania.-Bilikiewicz 429

BIBLIOGRAFIA:

• „Bóg bestia – Alvarez
• „Psychopatologia – Meyer Robert.
• „Psychiatria” podręcznik dla studentów medycyny – pod red. Adama Bilikiewicza, Warszawa 2004, wydawnictwo lekarskie PZWL
• „Psychiatria” David A. Tomb pod red. Sławomira Sidorowicza. Wrocław 2003 wydawnictwo medyczne Urban & Partner.
• „Psychopatologia”- John D. Stirling, Jonathan S.E. Hellewel – Gdańsk 2005, gdańskie wydawnictwo psychologiczne.
• „Gdy życie traci sens. Rozważania o samobójstwie”- Erwin Ringel, wydawnictwo Glob 1987
• „Noc szybko nadchodzi. Zrozumieć samobójstwo, by mu zapobiec” Kay Redfield Jamison, Poznań 2004 zysk i s-ka
• „Zrozumieć samobójcę” Gdańsk 2002
• „Samobójstwa”- Jarosz.
• „Depresja i próby samobójcze młodzieży. Sposoby przeciwdziałania i reagowania” – Alan Carr – Gdańsk 2004 , GWP
• L. Korzeniowski – zarys psychiatrii, Warszawa 1965. państwowy zakład wydawnictw lekarskich
• Materiały z I konferencji suicydologicznej w Łodzi w dniach 24-25 . 2. 1995 pod red. B.Hołysta i M.Staniaszaka. Łódź 1995

Polskie towarzystwo Higieny psychicznej „Samobójstwo”- Warszawa Łódź 1995

• B. Hołyst „Na pograniczu życia i śmierci”. Studium wiktymologiczne i kryminologiczne’ CF. Muller lex utilis, Warszawa 2002
• Roman Bielecki „dynamika, uwarunkowania, profilaktyka samobójstw w ostatnim ćwierćwieczu XX wieku w Polsce” – Toruń 2004, wyd. DUET.
• Zimbardo ”Psychologia i życie”
• Psychopatologia- Robert Meyer
• Psychopatologia pod. Red. Arnolda A. Lazarusa i Andrew M.Colemana zysk i s-ka 2001

PUBLIKACJE MULTIMEDIALNE

• http://studia.korba.pl/sciagi/pedagogika/1,4303,665,art.html
• http://www.terapia.rubikon.net.pl/html/samobojstwo_int_kryzys.htm